小学生心理健康筛查表

亲爱的同学，本问卷旨在了解你的近期感受和状态，所有信息将严格保密，请根据实际情况如实作答。

Q1:班级

1.1

1.2

2.1

2.2

3.1

3.2

4.1

4.2

5.1

5.2

6.1

6.2

Q2:姓名

填空1

Q3:性别

男

女

Q4:年龄

5岁

6岁

7岁

8岁

9岁

10岁

11岁

12岁

13岁

14岁

15岁

Q5:家长联系电话

填空1

Q6:容易莫名烦躁、发脾气

从未

偶尔

经常

总是

Q7:经常闷闷不乐、开心不起来

从未

偶尔

经常

总是

Q8:害怕独处、容易心慌紧张

从未

偶尔

经常

总是

Q9:容易自卑，觉得自己不如同学

从未

偶尔

经常

总是

Q10:爱哭、情绪波动大

从未

偶尔

经常

总是

Q11:抵触上学，早上不想起床去学校

从未

偶尔

经常

总是

Q12:一提写作业就烦躁抗拒

从未

偶尔

经常

总是

Q13:害怕考试、考前失眠焦虑

从未

偶尔

经常

总是

Q14:上课注意力很难集中

从未

偶尔

经常

总是

Q15:不愿意和同学玩耍、孤僻独处

从未

偶尔

经常

总是

Q16:害怕和老师沟通交流

从未

偶尔

经常

总是

Q17:自述被同学欺负、起外号

从未

偶尔

经常

总是

Q18:刻意回避某些同学、不想去班级

从未

偶尔

经常

总是

Q19:入睡困难、夜里频繁惊醒、做噩梦

从未

偶尔

经常

总是

Q20:无生病理由，经常头疼、肚子疼、恶心

从未

偶尔

经常

总是

Q21:食欲变差，不想吃饭

从未

偶尔

经常

总是

Q22:不愿和家长沟通心事

从未

偶尔

经常

总是

Q23:经常和父母顶嘴、争吵

从未

偶尔

经常

总是

Q24:害怕家长批评、犯错隐瞒

从未

偶尔

经常

总是

Q25:有自残、抠手、撞击自己等伤害行为

无

偶尔

频繁

Q26:提到不想活着、没意思等消极话语

无

偶尔

频繁

Q27:偷偷玩手机、熬夜沉迷短视频游戏

无

偶尔

频繁

Q28:孩子近期是否有明显反常行为？可简单填写

填空1

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1个月前

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