托班新生入园前信息调查表

:幼儿基础信息

Q1:幼儿姓名

Q2:幼儿性别

Q3:幼儿出生年月

Q4:幼儿乳名

Q5:日常主要陪伴照顾孩子的家人

Q6:主要负责孩子家庭教育的成员

Q7:孩子最依恋的家人

Q8:幼儿有无食物、药物、物品过敏史

Q9:幼儿有无特殊体质、既往身体情况（是否曾出现脱臼、高热惊厥等现象，需要在日常照料中给与哪些特别关注……）

:生活自理习惯

Q10:孩子在家用餐环境，是否会边看电视边用餐？是否愿意尝试自己动手进餐？对食物的喜好是？

Q11:饮水习惯（是否主动喝水、饮水偏好）

Q12:午睡习惯（入睡时间是否需要哄睡、有无安抚物、睡眠质量）

Q13:如厕情况（是否戒尿不湿、能否主动表达大小便、是否愿意自己脱提裤子）

Q14:幼儿简单自理能力（穿衣、穿鞋、收玩具等）

:性格情绪情况

Q15:幼儿是否愿意与人交流？是否愿意和朋友一起游戏？如果发生小摩擦，孩子会表现出怎样的状态？（是向家长求助、直接争抢还是默默的不开心……）

Q16:适应陌生环境的速度

Q17:幼儿哭闹时最有效的安抚方式

Q18:幼儿的兴趣爱好、喜欢的玩具或游戏

Q19:有无害怕的事物、声音或场景

Q20:幼儿的语言表达能力（能否清晰表达需求）、常用沟通方式、是否有特殊用语

:家园共育信息

Q21:家庭日常带养方式

Q22:您对孩子入园最大的顾虑与担忧

Q23:是否有意愿到班级做义工，如加入班级的家委会

Q24:家长如何看待孩子之间的交往冲突

Q25:您希望老师重点关注孩子哪些方面

Q26:其他需要老师了解的孩子特殊习惯、需求、备注