慧吃师兄ai中医健康问卷

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Q1:姓名

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Q2:性别

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Q3:年龄

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Q4:婚育史（如：已婚已育，有无剖腹产等）

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Q5:职业

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Q6:身份证号

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Q7:确诊病名（如有）

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Q8:确诊医院（如有）

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Q9:快递收件地址/电话/联系人

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Q10:D1 既往病史与治疗经过（曾经得过的重大病和受过的伤都要说，女性请说明生育史、有无剖腹产等）

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Q11:D2 饮食习惯与生活习惯（如：特别喜欢烧烤/煎炸食物、抽烟喝酒、作息紊乱、容易生气等）

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Q12:D3 起病时间与诱因（何时起病？有无特殊情况，如感冒后、吃某食物后、情绪波动后、受打击后等）

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Q13:D4 目前体力与精神状态（能否自如行走？能否生活自理？总体精力如何？）

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Q14:D5 口部感觉（是否有口干、口苦、口淡？）

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Q15:D6 主要不适与伴随症状（⚠️ 很重要！请认真填写目前最不舒服的地方及伴随症状）

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Q16:D7 饮食情况（饭量如何？食欲好坏？有无偏食、厌食？）

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Q17:D8 二便情况（大便次数/性状？小便颜色/频次？）

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Q18:D9 睡眠休息（入睡难易？睡眠质量？有无失眠多梦？）

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Q19:D10 畏寒怕风（有无畏寒？怕风？手脚是否发凉？）

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Q20:D11 发热与潮热盗汗（有无发热/潮热/盗汗？手心脚心是否发热？让家人摸手脚与腹部温度是否不同？）

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Q21:D12 补充说明（以上未尽事宜，请在此补充任何您认为重要的信息）

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Q22:请上传面部照片（不可化妆或美颜）

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Q23:请上传手背照片（不可化妆或美颜）

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Q24:请上传脚背照片（不可化妆或美颜）

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Q25:请上传舌头照片（不可化妆或美颜）

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Q26:请上传舌根照片（不可化妆或美颜）

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Q27:填表人

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Q28:填表日期

:请阅读本项说明，然后回答问题