员工基础病情况调查

您好，为更好地了解员工健康状况、做好相关关怀与保障工作，现开展基础病情况调查。请根据实际情况填写，信息仅用于内部健康管理，感谢您的配合与支持！

Q1:您的姓名

填空1

Q2:您所在班组/部门

1班

2班

3班

维修

办公室

打扫卫生

Q3:您是否曾被医生诊断患有以下基础疾病？（可多选）

高血压

糖尿病

冠心病

高血脂

哮喘/慢性支气管炎等呼吸系统疾病

心律失常

脑血管疾病（如脑梗、脑出血史）

癫痫

严重过敏史

无以上基础疾病

其他

Q4:您是否有过以下急性发病或突发不适经历？（可多选）

晕厥/晕倒

胸闷胸痛

心慌心悸

呼吸困难

严重头晕

低血糖发作

癫痫发作

过敏休克/严重过敏反应

从未发生过

其他

Q5:您目前是否因基础病长期规律服药？

是

否

不便回答

Q6:如有需要补充说明的健康情况、既往病史或紧急联系人信息，请简要填写

填空1

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