当阳长坂坡医院

感谢您选择当阳长坂坡医院。为持续提升医疗服务质量，我们特设“诉求直通车”，您的每一条反馈都将被认真对待。本问卷匿名收集，请放心填写。

Q1:您的身份

患者本人

患者家属

陪同人员

其他

Q2:您的姓名（选填）

填空1

Q3:您的联系电话（选填，便于我们回访沟通）

填空1

Q4:您的就诊类型

门诊

住院

急诊

体检

其他

Q5:您本次反馈的诉求类型

就医流程

服务态度

医疗技术

收费问题

环境卫生

停车管理

其他

Q6:请具体描述您的诉求或建议（可填写具体科室、时间、事件经过等）

填空1

Q7:您希望我们如何改进或回应？（选填）

填空1

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