南京鼓楼医院南部院区糖尿病足诊疗分中心调查表

:一、医院基础情况

Q1:请填写分中心名称

Q2:医院等级

Q3:分中心启用时间

Q4:分中心所在科室/病区

Q5:分中心联络人姓名

Q6:分中心联络人职务

Q7:分中心联络人职称

Q8:联系电话

Q9:是否配备分中心主任

Q10:分中心主任姓名（如配备）

Q11:分中心主任职称（如配备）

Q12:辖区服务总人口（万人）

Q13:全院护理团队

:二、糖足分中心基本情况

Q14:在册管理糖尿病患者

Q15:医生团队

Q16:糖足分中心护理团队

Q17:是否建立糖尿病足常态化筛查制度

Q18:是否建立糖足患者档案

Q19:是否落实糖足红黄绿三色分层管理

Q20:是否建立糖足患者随访制度

Q21:日常随访方式

Q22:是否开展医院-社区一体化糖足管理模式

Q23:是否具备糖尿病足MDT多学科协作机制

Q24:近一年医护接受过的糖足培训内容

Q25:糖足专科知识技能自评量表计分：1 = 完全不掌握，2 = 略有了解，3 = 基本掌握，4 = 比较熟练，5 = 完全精通

Q26:是否设立糖尿病足专病门诊

Q27:专病门诊开设时间（如已设立）

Q28:专病门诊出诊科室

Q29:专病门诊出诊频率

Q30:是否设立伤口造口护理门诊

Q31:伤口造口护理出诊频率

Q32:伤口造口护士资质

:三、糖足分中心仪器设备情况

Q33:是否配备全自动生化分析仪

Q34:是否配备血细胞分析仪

Q35:是否配备尿液分析仪

Q36:是否配备血糖仪

Q37:是否配备血压计

Q38:是否配备彩色多普勒超声诊断仪

Q39:是否配备踝肱指数（ABI）测量仪

Q40:是否配备经皮氧分压（TcPO₂）监测仪

Q41:是否配备足部感觉阈值检测包

Q42:是否配备CT

Q43:是否配备DR（数字X射线摄影）

Q44:是否配备微生物培养及鉴定分析仪

:四、糖足分中心开展相关检查、治疗、手术情况

Q45:是否可开展血糖检测

Q46:是否可开展糖化血红检测

Q47:是否可开展血压检测

Q48:是否可开展足部感觉阈值测量

Q49:是否可开展踝肱指数（ABI）测量

Q50:是否可开展经皮氧分压（TcPO₂）监测

Q51:是否可开展下肢血管彩色多普勒超声

Q52:是否可开展下肢血管CTA

Q53:是否可开展创面分泌物微生物培养

Q54:是否可开展下肢动脉球囊扩张成形术

Q55:是否可开展下肢动脉支架植入术

Q56:是否可开展下肢动脉斑块旋切术

Q57:是否可开展下肢动脉血栓切除术

Q58:是否可开展下肢动脉旁路移植术（搭桥手术）

Q59:是否可开展动脉内膜剥脱术

Q60:是否可开展开放手术与介入相结合的杂交手术

Q61:是否可开展创面清创术（感染坏死组织清除）

Q62:是否可开展负压封闭引流（VSD）技术

Q63:是否可开展皮片移植术

Q64:是否可开展皮瓣转移/移植修复术

Q65:是否可开展复杂难愈性创面的综合修复治疗

Q66:是否可开展足部坏死组织清除术

Q67:是否可开展足趾/前足截肢术

Q68:是否可开展小腿截肢术

:五、糖足分中心需求

Q69:是否需要专家下沉帮扶

Q70:需要帮扶的重点方向

Q71:是否需要搭建远程会诊平台

Q72:是否需要安排人员进修培训

Q73:其他需求或建议