糖尿病患者胰岛素注射知信行及心理感受调查问卷

Q1:您的性别是？

Q2:您的年龄是？

Q3:您的职业状态是？

Q4:您家庭人均月收入是？

Q5:您的文化程度是？

Q6:您的医疗费用支出方式是？

Q7:您的糖尿病类型是？

Q8:您确诊糖尿病的时间是？

Q9:您接受胰岛素治疗至今的时间是？

Q10:您的糖尿病足发生时间是？

Q11:您入院时糖尿病足程度（Wagner分级）是？

Q12:您的体重指数（BMI）是？

Q13:您的空腹血糖是？

Q14:您的糖化血红蛋白值是？

Q15:您的餐后两小时血糖是？

Q16:您每天注射胰岛素的次数是？

Q17:您的注射胰岛素相关知识从哪里获得？

Q18:您是否定期监测血糖？

Q19:您是否按糖尿病饮食进食？

Q20:您是否遵医嘱运动？

Q21:您选择在哪些部位注射胰岛素？

Q22:您在不同的部位进行轮换注射吗？

Q23:您不轮换注射部位的原因是？

Q24:您注射部位间轮换是每天同一时间在相同部位注射，然后在一段时间后有规律的更换注射部位吗？

Q25:您在同一部位内注射时始终更换注射点吗？

Q26:您同一部位内注射点更换间距是≥1cm吗？

Q27:每次更换笔芯前，您检查胰岛素的有效期吗？

Q28:更换笔芯前，您检查胰岛素液体是否有沉淀或絮状物吗？

Q29:每次注射前您都核对剂型和剂量吗？

Q30:注射胰岛素前您检查注射部位皮肤情况吗？

Q31:在注射胰岛素前，您洗手吗？

Q32:在注射胰岛素前，您用75%酒精消毒注射部位皮肤吗？

Q33:注射胰岛素前您用酒精消毒针头吗？

Q34:您注射部位消毒范围的直径的大小是？

Q35:您是在酒精干燥后注射胰岛素吗？

Q36:您注射胰岛素前排气吗？

Q37:注射胰岛素前您摇匀吗？

Q38:注射胰岛素前，您平均会滚动或上下颠倒几次胰岛素笔？

Q39:注射胰岛素前您会捏起皮肤吗？

Q40:如果您捏起皮肤何时松开皮肤？

Q41:注射完成后，您的针头在皮下停留多久拔出？

Q42:您在注射后会看到注射部位有药液溢出吗？

Q43:您更换胰岛素笔针头的频率是？

Q44:如果您根据使用次数更换针头，每次更换一次针头（请注明使用次数）

Q45:您重复使用胰岛素笔针头（即每个针头使用一次以上）是因为？

Q46:您正在使用的胰岛素笔怎样保存？

Q47:您如何处理使用过的笔用针头？

Q48:您注射时曾感觉到疼痛吗？

Q49:您会遗漏注射吗？

Q50:如果您遗漏注射，原因是什么？

Q51:使用胰岛素可以帮助我把血糖控制得比较好

Q52:使用胰岛素有助于提高我的活力

Q53:使用胰岛素可以减少健康问题的发生

Q54:使用胰岛素使我感觉更好

Q55:使用胰岛素表示我通过改善生活方式和口服药物来控制糖尿病已经失效

Q56:使用胰岛素表示我的糖尿病已经变得更差了

Q57:使用胰岛素表示我的健康状况会更差

Q58:使用胰岛素使生活变得较没弹性

Q59:使用胰岛素我必须放弃我喜爱的活动

Q60:使用胰岛素会在一定程度上妨碍我的工作和生活

Q61:使用胰岛素会使我更依赖医生

Q62:使用胰岛素会使家人和朋友更担心

Q63:使用胰岛素会使别人把我看成生病较重的人

Q64:注射胰岛素会使人很尴尬

Q65:我怕给自己注射

Q66:注射胰岛素会痛

Q67:进行胰岛素注射会花很多的时间和精力

Q68:每天要在正确的时间注射准确剂量的胰岛素是很困难的

Q69:使用胰岛素会增加低血糖发生的危险性

Q70:胰岛素会使人体重增加