2026级16班学生家庭情况与成长环境调查问卷

尊敬的家长：您好！为了更好地帮助孩子健康成长、最优化发展，我们需要全面、真实地了解孩子的基本情况。本问卷仅由班主任专属管理，所有涉及家庭及个人的信息将绝对保密，请您和孩子务必根据真实情况填写，感谢您的信任与配合！

Q1:1.学生姓名

填空1

Q2:2. 家庭现详细住址：

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Q3:3. 紧急联系：第一联系人与学生关系

填空1

Q4:4. 紧急联系：第一联系人姓名

填空1

Q5:5.紧急联系：第一联系人手机号码

填空1

Q6:6. 紧急联系：第一联系人职业/工作单位

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Q7:7. 紧急联系：第一联系人身体状况（健康/一般/较差）

A.健康

B.一般

C.较差

Q8:8. 紧急联系：第二联系人与学生关系

填空1

Q9:9. 紧急联系：第二联系人姓名

填空1

Q10:10. 紧急联系：第二联系人手机号码

填空1

Q11:11. 紧急联系：第二联系人职业/工作单位

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Q12:12. 紧急联系：第二联系人身体状况（健康/一般/较差）

A.健康

B.一般

C.较差

Q13:13. 父亲受教育程度

A.初中及以下

B.高中/中专

C.大专/本科

D.研究生及以上

Q14:14. 母亲受教育程度

A.初中及以下

B.高中/中专

C.大专/本科

D.研究生及以上

Q15:15. 家庭结构（目前照顾孩子日常起居的家庭成员）

A.父母共同生活

B.单亲（随父）

C.单亲（随母）

D.重组家庭

E.隔代抚养（主要由祖辈照顾）

F.其他亲属（如姐姐/舅舅等）

Q16:16. 近三年来，家庭是否发生过对孩子情绪有较大影响的变故？

A.无

B.有（父母离异/分居、亲人重病或离世、家庭搬迁等，请备注说明）

Q17:17. 您认为目前家庭的整体氛围是：

A.温馨融洽，经常沟通

B.平淡安静，各自忙碌

C.偶尔争吵，但能和好

D.矛盾较多，关系紧张

Q18:18. 当孩子考试成绩很不理想时，家长的第一反应通常是：

A.耐心和孩子一起分析原因，侧重鼓励改进

B.指出问题，适当提醒，督促查漏补缺

C.反复唠叨说教，特别看重分数排名

D.严厉批评指责，否定孩子努力

E.顺其自然，很少过问，不予干涉

F.过度焦虑自责，甚至引发家人争吵

Q19:19. 家庭对孩子使用手机等电子产品的管理方式是：

A.制定明确规则，严格执行使用时长和场景

B.有约定规则，但执行不严，偶尔破例

C.偶尔提醒，没有固定规则约束

D.基本不管控，孩子可随意自由使用

E.管控方式强硬，经常因手机发生亲子争吵

F.孩子自律性强，无需家长刻意管控

Q20:20. 当家长和孩子意见不合，发生激烈冲突时，通常的解决方式是：

A.双方冷静后沟通，讲道理协商达成共识

B.家长坚持立场，要求孩子必须听从安排

C.不愿教其妥协退让，尽量迁就孩子想法

D.互不相让，陷入长时间冷战互不交流

E.言语争执不休，情绪化互相指责

F.控制不住情绪，出现打骂等简单粗暴方式

Q21:21. 孩子是否曾出现以下状况？（可多选）

A.情绪波动大/易焦虑

B.不愿上学/厌学

C.经常失眠

D.自我封闭/不愿交流

E.人际关系困难

F.曾遭受校园欺凌

G.沉迷手机/游戏

H.以上均无

Q22:22. 孩子睡眠和情绪状况如何？

A.睡眠好，情绪开朗

B.睡眠一般，情绪平稳

C.偶尔失眠，有轻微焦虑

D.经常熬夜，情绪容易低落或暴躁

Q23:23. 您对孩子未来成长最看重哪些方面？（可多选）

A.品德品行、做人教养

B.身心健康、情绪乐观

C.学习成绩、升学发展

D.兴趣特长、综合能力

E.独立自主、生活自理

F.人际交往、合群友善

Q24:24. 您认为孩子目前最大的优点是：

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Q25:25. 孩子初中阶段获奖情况：（时间、奖项名称、级别（校级 / 区级 / 市级），没有相关经历填写 “无”）

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Q26:26. 您目前，在教育孩子方面，感到最头疼、最需要老师帮助解决的问题是：

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Q27:27. 孩子的其它情况：

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Q28:28. 对班级管理的建议：

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