RSI、GERD、GERD-HRQL

Q1:姓名

Q2:手机

Q3:过去1个月，是否有声嘶或发音障碍

Q4:过去一个月，是否有持续清嗓

Q5:过去一个月，是否有痰液过多或鼻涕倒流

Q6:过去一个月，是否有吞咽食物、水或药片困难

Q7:过去一个月，是否有饭后或躺下后咳嗽

Q8:过去一个月，是否有呼吸困难或窒息发作

Q9:过去一个月，是否有咳嗽

Q10:过去一个月，是否有咽喉异物感

Q11:过去一个月，是否有烧心、胸痛、胃痛

Q12:过去7天，您出现胸骨后烧灼感（烧心）的频率

Q13:过去7天，您出现胃内容物反流的频率

Q14:过去7天，您出现上腹部中央疼痛的频率

Q15:过去7天，您出现恶心的频率

Q16:过去7天，您出现因烧心和（或）反流难以获得良好夜间睡眠的频率

Q17:过去7天，您出现除医师告知的药物外，还需额外服用其他药物来缓解烧心或反流的频率

Q18:烧心程度有多严重？

Q19:躺下时是否出现烧心症状？

Q20:站立时是否出现烧心症状？

Q21:餐后 是否出现烧心症状？

Q22:烧心症状是否影响饮食？

Q23:烧心症状是否影响睡眠？

Q24:是否有吞咽困难？

Q25:吞咽时是否疼痛？

Q26:是否有腹胀或胀气感？

Q27:如正在服药，药物是否影响日常生活？

Q28:您对目前的身体状况满意吗？