医护研究评估记录表
关于
1个月前
更新
0
频次
120
题目数
分享
有问题？问问AI帮你修改 改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷
医护研究评估记录表
请根据受试者实际诊疗与评估情况，如实、完整填写本记录表。单选题请选择最符合的一项，多选题可根据实际情况选择所有适用项，填空题请填写准确信息。
Q1:填写人员姓名
填空1
Q2:填写人员职称
填空1
Q3:CTCAE版本
填空1
Q4:受试者编号
填空1
Q5:入组日期
填空1
Q6:本次评估时点
基线T1（第1次化疗+免疫前，尚未用药）
二次化疗前T2
三次化疗前T3
四次化疗前/末次化疗前T4
结束化疗后1个月随访T5
Q7:患者姓名
填空1
Q8:性别
男
女
Q9:年龄
填空1
Q10:身高（cm）
填空1
Q11:体重（kg）
填空1
Q12:BMI
填空1
Q13:病案号
填空1
Q14:联系电话
填空1
Q15:诊断类型
非小细胞肺癌
小细胞肺癌
Q16:非小细胞肺癌病理类型
腺癌
鳞癌
大细胞癌
腺鳞混合癌
其他
不适用
Q17:其他病理类型说明
填空1
Q18:TNM分期（第八版）
填空1
Q19:整体分期
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
其他
Q20:病理确认方式
活检
胸水/腹水
穿刺
手术
细胞学
其他
Q21:驱动基因检测结果
EGFR
ALK
ROS1
KRAS
BRAF
MET
HER2
RET
其他
全阴性
未检测
Q22:驱动基因具体结果或备注
填空1
Q23:PD-L1 TPS结果
小于百分之一
百分之一至百分之四十九
大于或等于百分之五十
未检测
Q24:PD-L1 TPS具体数值
填空1
Q25:PD-L1抗体克隆或检测平台
填空1
Q26:化疗骨架
紫杉醇聚合物胶束加铂
白蛋白紫杉醇加铂
紫杉醇脂质体加铂
培美曲塞加铂
依托泊苷加铂
其他
Q27:其他化疗骨架说明
填空1
Q28:铂类药物
顺铂
卡铂
奈达铂
其他
Q29:计划化疗周期数
填空1
Q30:免疫药物具体名称
填空1
Q31:免疫治疗靶点
PD-1
PD-L1
其他
Q32:免疫药物给药频率
填空1
Q33:基线ECOG评分
0分
1分
2分
3分
4分
Q34:既往抗肿瘤治疗
无
有
Q35:既往抗肿瘤治疗具体说明
填空1
Q36:合并症
无
高血压
糖尿病
冠心病
心律失常
自身免疫病
甲状腺病
COPD
间质性肺病
慢性肝病
慢性肾病
其他
Q37:合并症其他说明
填空1
Q38:HBV或HCV情况
无
HBV携带
HCV感染
其他
Q39:HBV携带者是否抗病毒治疗
是
否
不适用
Q40:基础用药
填空1
Q41:基线肌钙蛋白I或T
填空1
Q42:基线心电图ECG
正常
异常
Q43:基线心电图异常说明
填空1
Q44:基线TSH
填空1
Q45:基线T4
填空1
Q46:基线FT3
填空1
Q47:基线ALT
填空1
Q48:基线AST
填空1
Q49:基线总胆红素
填空1
Q50:基线Cr
填空1
Q51:基线eGFR
填空1
Q52:本次ECOG评分
0分
1分
2分
3分
4分
Q53:本次体重（kg）
填空1
Q54:较基线体重变化
填空1
Q55:皮肤免疫相关不良事件表现
无
斑丘疹皮疹
瘙痒
大疱或水疱性皮炎
SJS/TEN相关
其他
Q56:皮肤irAE分级
无
一级
二级
三级
四级
五级
Q57:皮肤irAE备注
填空1
Q58:胃肠道免疫相关不良事件表现
无
腹泻
结肠炎
胃炎
其他
Q59:腹泻次数/每日
填空1
Q60:胃肠道irAE分级
无
一级
二级
三级
四级
五级
Q61:胃肠道irAE备注
填空1
Q62:肺免疫相关不良事件表现
无
免疫性肺炎
干咳
气短
磨玻璃影
其他
Q63:肺irAE分级
无
一级
二级
三级
四级
五级
Q64:肺irAE备注
填空1
Q65:内分泌免疫相关不良事件表现
无
垂体炎
甲状腺功能不全
高血糖/糖尿病
其他
Q66:内分泌irAE分级
无
一级
二级
三级
四级
五级
Q67:内分泌irAE备注
填空1
Q68:肌肉骨骼irAE表现
无
肌炎
关节痛
其他
Q69:肌肉骨骼irAE分级
无
一级
二级
三级
四级
五级
Q70:肌肉骨骼irAE备注
填空1
Q71:肾脏免疫相关不良事件表现
无
免疫性肾炎
Cr升高
蛋白尿
其他
Q72:肾脏irAE分级
无
一级
二级
三级
四级
五级
Q73:肾脏irAE备注
填空1
Q74:神经系统免疫相关不良事件表现
无
免疫性周围神经病
脑炎
重症肌无力样表现
其他
Q75:神经系统irAE分级
无
一级
二级
三级
四级
五级
Q76:神经系统irAE备注
填空1
Q77:心血管免疫相关不良事件表现
无
免疫性心肌炎
肌钙蛋白升高
心律失常
心衰
其他
Q78:心血管irAE分级
无
一级
二级
三级
四级
五级
Q79:心血管irAE备注
填空1
Q80:眼部免疫相关不良事件表现
无
葡萄膜炎或虹膜炎
干眼
其他
Q81:眼部irAE分级
无
一级
二级
三级
四级
五级
Q82:眼部irAE备注
填空1
Q83:骨髓抑制表现
无
中性粒细胞减少
血小板减少
贫血
发热性中性粒细胞减少
Q84:骨髓抑制分级
无
一级
二级
三级
四级
五级
Q85:骨髓抑制备注
填空1
Q86:消化道化疗相关毒性表现
无
化疗相关恶心
呕吐
化疗相关腹泻
口腔黏膜炎
其他
Q87:消化道化疗相关毒性分级
无
一级
二级
三级
四级
五级
Q88:消化道化疗相关毒性备注
填空1
Q89:周围神经化疗相关毒性CIPN表现
无
手足麻木
手足刺痛
铂类相关
紫杉类相关
其他
Q90:周围神经化疗相关毒性分级
无
一级
二级
三级
四级
五级
Q91:周围神经化疗相关毒性备注
填空1
Q92:皮肤化疗相关毒性表现
无
脱发
手足综合征
其他
Q93:脱发程度
无
轻
中
重
Q94:皮肤化疗相关毒性分级
无
一级
二级
三级
四级
五级
Q95:皮肤化疗相关毒性备注
填空1
Q96:其他化疗相关毒性表现
无
肾毒性
Cr升高
过敏或超敏反应
乏力
其他
Q97:其他化疗相关毒性分级
无
一级
二级
三级
四级
五级
Q98:其他化疗相关毒性备注
填空1
Q99:化疗执行情况
按计划
减量
延迟
暂停
永久停止
Q100:化疗减量比例（%）
填空1
Q101:化疗延迟天数
填空1
Q102:化疗执行备注
填空1
Q103:免疫治疗执行情况
按计划
暂停
永久停止
本次不用
Q104:免疫治疗暂停原因
填空1
Q105:影像评效
未评
CR
PR
SD
PD
不可评
Q106:影像疗效标准
RECIST
iRECIST
未说明
Q107:WBC
填空1
Q108:ANC
填空1
Q109:PLT
填空1
Q110:Hb
填空1
Q111:ALT
填空1
Q112:AST
填空1
Q113:Cr
填空1
Q114:TSH
填空1
Q115:肌钙蛋白
填空1
Q116:是否使用激素
无
一级
二级
三级
四级
五级
Q117:泼尼松/甲泼尼龙剂量（mg/日）
填空1
Q118:地塞米松剂量（mg/日）
填空1
Q119:其他激素名称及剂量
填空1
Q120:评估者签名
填空1
联系我们
在线客服
客服专线 4006-700-778
客服邮箱 wenjuan@idiaoyan.com
问卷网公众号
服务协议 隐私政策 免责声明 举报中心 ©2013-2026
上海众言网络科技有限公司ICP证：合字B2-20220130 沪ICP备10013448号-25
沪公网安备31010402335317号