社区医院糖尿病足防治能力建设情况调查表

社区医院作为糖尿病足防治体系的第一道防线，承担着早期筛查、健康宣教和向上转诊的重要职能。本次调查旨在全面了解社区医院在糖尿病足防治方面的科室设置、人员配置、设备配备及筛查服务开展情况，以便进一步完善基层糖尿病足防治网络。请根据贵院实际情况如实填写，所有信息仅用于研究分析，我们将严格保密。感谢您的支持与配合！

:一、社区医院基础情况

Q1:社区医院名称

填空1

Q2:是否开设病区

是

否

Q3:病区床位数

填空1

Q4:辖区管理糖尿病患者数（单位：人）

填空1

Q5:是否配置慢病管理负责人

是

否

Q6:负责人姓名及职务

填空1

Q7:负责人联系方式

填空1

Q8:是否与分中心建立糖尿病足转诊协作机制

是

否

:二、科室建设情况

Q9:是否设置慢病管理科/公共卫生科

是

否

Q10:是否设置糖尿病足筛查门诊

是

否

Q11:是否设置全科门诊

是

否

Q12:医生人数

人数

Q13:全科医生是否参加过糖尿病足专项培训

是

否

Q14:内科/慢病管理医生是否参加过糖尿病足专项培训

是

否

Q15:请填写护士人数

填空1

Q16:是否有糖尿病专科护士

是

否

Q17:糖尿病专科护士人数

填空1

Q18:是否参加过糖尿病足专项培训

是

否

Q19:伤口护理护士的人数

填空1

Q20:伤口护理护士是否持有专科护士证书

是

否

:三、医院设备情况

Q21:是否配备血糖仪

是

否

Q22:是否配备血压计

是

否

Q23:是否配备足部感觉阈值检测包

是

否

Q24:是否配备多普勒血流探测仪

是

否

:四、开展项目

Q25:目前可开展的糖尿病足相关筛查项目有哪些（可多选）

血糖检测

血压检测

足部感觉阈值评估

足部皮肤/溃疡初步排查

下肢动脉搏动检查

Q26:请简要说明存在的困难

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