觉醒心灵成长中心服务申请表

关于我们我们是香港特别行政区政府注册的佛教慈善团体，自2001年成立以来，我们一直以关怀您的心为己任，致力以佛教义理建立心灵健康。联络我们客服电话 : +852 2148 1208 或 +852 9242 2961 (香港区电话)电子邮箱 : awarenessbcounselling@gmail.com微信号 : 觉醒网站 : https://www.buddhistcounselling.org/zh-hk 如阁下希望约见本中心的佛法辅导员，请提供以下资料，我们会于两个星期内，以您提供的方式联络并进行电话访谈，以作初步评估。

:个人资料

Q1:姓名 :

姓氏 :

名字 :

Q2:称谓 :

先生

小姐

女士

Q3:语言 :

普通话

广东话

Q4:你是否香港大学佛学研究中心（包括MBS、MBC、汉文佛典）之毕业生或其亲属?

是，本人为毕业生

是，本人为毕业生亲属

否

Q5:你是否曾经或现正接受其他服务如:心理辅导、临床心理或精神科治疗等?

是，曾经接受。

是，现正接受。

没有

Q6:若曾经或现正接受其他服务如:心理辅导、临床心理或精神科治疗等 , 请注明服务种类:

心理辅导

临床心理治疗

精神科治疗

其他

Q7:你是否曾经接受本中心的辅导服务?

否

是，请注明何时

:联络资料

Q8:请填写以下内容

微信号ID：

电子邮箱：

香港本地手提电话号码 (能作WhatsApp) :

Q9:请选择以下选项

忙碌

周一

周二

周三

周四

周五

周六

周日

Q10:你目前的现居地是在香港嗎? 如否，能否到香港区油麻地的辅导中心进行辅导呢?

现居地是在香港；可以到来香港区油麻地的辅导中心进行辅导。

现居地不在香港；可以到来香港区油麻地的辅导中心进行辅导。现居地在:

居地不在香港；不可以到香港区油麻地的辅导中心进行辅导。现居地:

:供服务安排的资料

Q11:性别

男

女

其他

Q12:出生年份

填空1

Q13:宗教信仰

佛教

天主教

基督教

伊斯兰教

道教

无宗教信仰

其他

Q14:求助相关问题:

健康相关

学校或学业成绩相关

职业相关

朋辈关系

成长适应

选项1

家庭问题

心灵宗教问题

其他

Q15:阁下通过什么途径得知本中心之服务?

觉醒心灵成长中心网页

海报

微信

亲友介绍

以往或现在的服务使用者

小红书

其他

Q16:阁下是否已经与本中心的佛法辅导员有共识，指定让他/她为你提供辅导服务?

否

是,请注明辅导员姓名:

:温馨提示我们会于两个星期内，以您提供的方式联络并进行电话访谈，以作初步评估。收集个人资料声明你提供之个人资料将只会用作佛法辅导服务的相关用途。你有权查阅及更改你所提供的的个人资料，如需查阅或更改，可电邮至 awarenessbcounselling@gmail.com 与本中心联络。

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