成都西北中学高2026级新生信息统计表（此问卷仅班主任可见，请大家如实填写）

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Q1:姓名

填空1

Q2:民族

填空1

Q3:班级

1班

2班

3班

4班

5班

6班

7班

8班

9班

10班

Q4:身份证号码

填空1

Q5:初中毕业学校

填空1

Q6:是否团员

是

否

Q7:初中班级担任职务

填空1

Q8:优势学科

填空1

Q9:薄弱学科

填空1

Q10:家庭住址（例：武侯区广福路双楠佳园）

填空1

Q11:长期上下学方式

步行

乘坐公共交通

骑行非机动车

私家车接送

Q12:上下学路途用时

15分钟以内

15-30分钟

30-60分钟

60分钟以上

Q13:既往病史（例：哮喘、心脏病、确诊的心理障碍等疾病）

填空1

Q14:父亲工作单位

填空1

Q15:父亲联系电话

填空1

Q16:母亲工作单位

填空1

Q17:母亲联系电话

填空1

Q18:父母是否离异

是

否

Q19:学习期间长期与谁生活在一起

父母

祖父母/外祖父母

其他亲戚

独居

Q20:主要监护人联系电话

填空1

Q21:兴趣爱好

填空1

Q22:期望担任的职务

填空1

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