四川天府新区广都学校初中部新生入学健康信息采集问卷

尊敬的家长您好！为更好地保障学生在校期间的健康安全，做好日常健康管理与应急医疗保障工作，学校现开展新生入学健康信息采集。本次采集的所有健康信息将严格保密，仅授权校医及指定教师查阅，仅用于学校应急医疗处置与日常健康管理，不会对外泄露，请您放心如实填写。感谢您的配合与支持！

Q1:学生姓名

填空1

Q2:学生性别

男

女

Q3:学生是否有既往病史（可多选）

无既往病史

先天性心脏病

哮喘

癫痫

糖尿病

过敏性紫癜

肾炎

肝炎/结核等传染性疾病史

其他

Q4:学生是否存在过敏情况（可多选）

无过敏史

食物过敏（如海鲜、坚果、牛奶、芒果等）

药物过敏（如青霉素、头孢、阿司匹林等）

花粉/尘螨等吸入性过敏

接触性过敏（如金属、化妆品等）

其他过敏

Q5:学生是否需要长期服用药物

否，无需长期用药

是，需要长期规律用药

Q6:近3个月内学生是否有受伤、手术或重大疾病史

无

有

Q7:学生是否存在体育运动限制情况（可多选）

无运动限制，可参加全部体育活动

避免剧烈跑跳类运动

避免长时间耐力运动

避免游泳/水上项目

避免对抗性球类运动

因肢体/关节损伤需限制特定动作

其他运动限制

Q8:学生是否有其他需要学校知晓的特殊健康情况

无

有

Q9:如有需要，欢迎家长提供针对孩子在校健康照护的医学建议或特殊嘱托

填空1

四川天府新区广都学校初中部新生入学健康信息采集问卷

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