2026 年秋季学期钱江摩托托管中心晚间及周六托管报名登记表

Q1:您的工号

Q2:您的姓名：

Q3:您的联系方式：

Q4:托管需求：

Q5:晚托、周末托送托时间：

Q6:晚托、周末托离托时间：

Q7:您与托管对象的关系：

Q8:托管对象的紧急联系人

Q9:托管对象姓名：

Q10:托管对象性别：

Q11:托管对象当前就读年级：

Q12:托管对象身份证号：

Q13:托管对象现居住地址（员工宿舍请填几栋及楼层）：

Q14:托管对象是否有统一用餐需求？（公司提供统一订餐及送餐服务，由家长自费）

Q15:托管对象具体用餐需求：

Q16:托管对象有无特殊饮食需求？

Q17:托管对象是否有先天性疾病、心脏病、哮喘、癫痫等需长期关注的病史？

Q18:托管对象是否有食物或药物过敏史？

Q19:托管对象是否因身体原因不能参加剧烈体育运动？

Q20:您是否为固定接送人？

Q21:托管对象的其他固定接送人信息：

:本人郑重承诺，所填信息真实、准确、完整。如隐瞒学生重大特异体质或提供虚假信息，由此引发的安全、健康等问题，责任由本人自行承担。

Q22:家长（监护人）签名：