双流区九江幼儿园小四班幼儿情况摸底调查表

家长您好，为了全面了解宝贝当前的性格特点、自理能力、同伴交往、语言表达、情绪调节等方面的真实情况，我们特开展本次摸底调查。本次问卷所有内容仅作为班级教师日常保教参考使用，严格保护您和孩子的隐私，请您根据孩子的真实日常表现如实填写，感谢您的配合！

Q1:您的孩子名字是？（有小名的也可以附在后面）

填空1

Q2:孩子的性别是？

男

女

Q3:当孩子遇到问题时，通常会采用哪种方式解决？

主动开口沟通表达想法，或寻求成人帮助

默默走开，放弃争执

借助肢体行为表达需求

Q4:当小朋友拒绝和他一起玩时，孩子的反应是？

坦然接受，自己找别的游戏

哭闹、纠缠对方

生气发脾气

害怕、躲到家长身边

Q5:日常生活里，孩子表达个人需求的状态是？

主动开口说出想法，例如喝水、如厕、想要物品、身体不舒服

需要家长提示引导，才能够简单说出短句

大多依靠手势、哭闹、肢体动作表达，很少开口说话

不愿用语言表达自身需求

Q6:平时和同龄小朋友相处，愿意尝试简单沟通交流吗？

乐于主动交流玩耍

在陪同下愿意少量沟通

回避与人交流互动

Q7:能否主动表达如厕意愿（如说“我要尿尿/便便”）？

是（能提前主动告知，基本不尿湿裤子）

偶尔会表达（有时来不及，会尿湿）

不会表达（完全靠成人观察）

Q8:是否会独立使用勺子吃饭？

是（能自己用勺子吃饱，基本不洒饭）

会用但容易洒饭（需少量帮忙收拾）

不会用（完全需要喂饭）

Q9:幼儿中午是否有午睡习惯？

是（每天固定午睡，容易入睡）

偶尔会睡（看当天状态，有时能睡有时不能）

否（基本不午睡，中午精力旺盛）

Q10:饭后是否会漱口和用干净纸巾擦拭？

是

否

Q11:午睡时幼儿是否会有意识的穿脱衣服和裤子？

是

否

Q12:幼儿是否会正确的穿脱鞋子不穿反？

是

否

Q13:孩子是否知道饭前便后使用肥皂或洗手液洗手？洗完手后是否能够自己用毛巾擦干？

是

否

Q14:大小便时能否有意识地进行脱、提裤子？

是

否

Q15:当孩子哭闹产生时，哪种方式可以快速安抚情绪平静下来？

填空1

Q16:孩子有没有特定依恋物？是什么？

填空1

Q17:是否上过托班或者早教班？大概上过多久？

填空1

Q18:去到陌生小朋友较多的环境（游乐场、早教班），孩子大概多久能放松、参与游戏？

几分钟内主动融入

10-20分钟慢慢适应

全程黏家长，不参与集体游戏

抵触哭闹，想要立刻离开

Q19:平时负责照顾孩子生活、接送入园离园的主要家人是？

孩子的妈妈、爸爸

祖辈（爷爷奶奶/外公外婆）

其他（可填写）

Q20:是否有食物过敏？

是（可填写具体过敏原）

否

Q21:您最需要老师重点关注的地方是什么？

填空1

双流区九江幼儿园小四班幼儿情况摸底调查表

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