大良实验小学2026年暑假出境学生健康排查表

各位家长：您好，根据上级要求，开学前需对学生进行健康排查，重点排查出境、外出人员健康情况，排查日期为2026年8月1日至8月31日，请家长如实填写好该问卷。

Q1:学生姓名

填空1

Q2:班级【例：六13】

填空1

Q3:出境日期

日期

Q4:出境目的地（包括国外、香港、澳门、台湾）

填空1

Q5:入境日期

日期

Q6:目前健康状况（单选）

健康

不适

Q7:是否发热、皮疹、骨/关节/肌肉痛，或其他不适？（没有以上症状则填写否，若有请写明不适症状，例如：发热、头疼等）

填空1

Q8:异常情况处理（例如：8月10日在人民医院就诊，诊断上呼吸道感染）

填空1

大良实验小学2026年暑假出境学生健康排查表

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