肺结节患者焦虑与心理负担相关性研究量表

感谢您参与本次关于肺结节患者焦虑状况及相关因素的研究，本问卷完全采用匿名方式，所有信息将严格保密，仅用于学术研究。请您根据最近的实际情况和真实感受填写。

Q1:性别

男

女

Q2:年龄

填空1

Q3:您目前常住的区/县

惠城区

惠阳区

惠东县

博罗县

龙门县

惠州市外

Q4:您的婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q5:您的最高学历

初中及以下

高中/中专/技校

大专

本科

硕士及以上

Q6:您的医保支付方式

职工基本医疗保险

城乡居民医疗保险

商业保险

其他

Q7:您的职业

在职人员（办公室/公司/单位上班）

离退休人员

在校学生

自由职业/个体经营

无业/失业/待业

其他

Q8:其他职业（如果您选择了“其他”职业，请在此填写具体职业）

填空1

Q9:您的个人月收入

无收入（失业、无劳动能力、学生、无养老金等）

3000元及以下

3001–5000元

5001–8000元

8001–12000元

12001元及以上

不愿透露/不便回答

Q10:首次发现肺结节距今的时间

0-3月

3-6月

6-12月

大于12月

不清楚/记不清

Q11:请上传肺结节影像学报告（小程序截图或纸质报告照片）非必填

请上传图片

Q12:结节类型（按胸部CT报告填写）

实性结节

纯磨玻璃结节

混合性磨玻璃结节

Q13:结节数量

单发

多发

Q14:最大结节直径（按胸部CT报告填写，多发结节请选择最大一枚的直径）

≤5 mm

5~10 mm

10~30 mm

不清楚/未告知

Q15:当前处理方式

定期影像学随访观察

完善增强CT/PET-CT等检查

经验性抗感染/抗炎治疗

暂未采取任何处理措施

其他

Q16:当前随访周期（选择“定期影像学随访观察”者填写）

3个月

6个月

12个月（1年）

24个月（2年）

其他

定期影像学随访观察

完善增强CT/PET-CT等检查

经验性抗感染/抗炎治疗

暂未采取任何处理措施

其他

Q17:进一步检查类型（选择“完善增强CT/PET-CT等检查”者填写，具体的进一步检查方式，如PET-CT、穿刺活检等）

肿瘤标志物检测

PET-CT

经皮肺穿刺活检

支气管镜检查

其他

定期影像学随访观察

完善增强CT/PET-CT等检查

经验性抗感染/抗炎治疗

暂未采取任何处理措施

其他

Q18:药物名称（选择“经验性抗感染/抗炎治疗”者填写，请填写正在使用的药物名称）

填空1

Q19:您的吸烟史

从不吸烟

已戒烟

现吸烟

Q20:戒烟时长（选择“已戒烟”者填写）

戒烟＜1年

戒烟1～5年

戒烟＞5年

Q21:您的每日吸烟量（选择“现吸烟”者填写，请填写当前每日吸烟数量，单位为支/日）

＜10

10-19

≥20

Q22:您的二手烟（被动吸烟）暴露史

无被动吸烟暴露

偶尔被动吸烟

长期被动吸烟

不清楚

Q23:您是否有以下慢性疾病

无慢性疾病

高血压

糖尿病

冠心病/心脏病

慢性支气管炎/慢阻肺

哮喘

其他慢性疾病

Q24:您近期是否有以下呼吸系统不适症状（指近3个月内出现的与肺部、呼吸相关的不舒服）

无任何呼吸系统不适

咳嗽

咳痰（有痰）

胸闷、气短

胸痛

咯血/痰中带血

声音嘶哑

其他呼吸道不适

不愿透露

Q25:您工作中，是否长期接触过以下对肺部可能有影响的东西（指工作中长期接触、每天或经常吸入的东西，仅用于肺结节危险因素统计，严格保密）

无职业暴露史

长期无机粉尘暴露（矿、水泥、木工、纺织、打磨）

长期油烟暴露（厨师、餐饮）

长期有害化学物质暴露（油漆、胶水、化工、农药）

长期金属/焊接烟尘暴露

长期石棉/玻璃纤维暴露

长期放射线/辐射暴露

其他

Q26:您的直系亲属肿瘤病史情况（直系亲属指：父母、子女、亲兄弟姐妹）

无直系亲属肿瘤病史

直系亲属患有肺癌/肺部恶性肿瘤

直系亲属患有其他部位肿瘤

不清楚

Q27:【事件影响量表修订版（IES-R）】以下问题评估您因“肺结节”诊断所引发的心理反应。请根据过去1个月的情况，选择最符合您感受的选项

任何与那件事相关的事物都会引发当时的感受

我很难安稳地一觉睡到天亮

别的东西也会让我想起那件事

我感觉我易受刺激，易发怒

每当想起那件事或其他事情使我记起它的时候，我会尽量避免使自己心烦意乱

即使我不意愿去想那件事时，也会想起它

我感觉，那件事好像不是真的，或者从未发生过

我设法远离一切能使我记起那件事的事物

有关那件事的画面会在我的脑海中突然出现

我感觉自己神经过敏，易被惊吓

我努力不去想那件事

我觉察到我对那件事仍有很多感受，但我没有去处理它们

我对那件事的感觉有点麻木

我发现我的行为和感觉，好像又回到了那个事件发生的时候那样

我难以入睡

我因那件事而有强烈的情感波动

我想要忘掉那件事情

我感觉自己难以集中注意力

令我想起那件事的事物会引起我身体上的反应，如：出汗、呼吸困难、眩晕和心跳

我曾经梦到过那件事

我感觉自己很警觉或很戒备

我尽量不提那件事

Q28:【医院焦虑抑郁量表（HADS）】请根据过去1周的情绪状态作答：我感到紧张(或痛苦)(A)

几乎所有时候

大多数时候

有时

根本没有

Q29:我对以往感兴趣的事情还是有兴趣(D)

肯定一样

不象以前那样多

只有一点儿

基本上没有了

Q30:我感到有点害怕，好象预感到有什么可怕事情要发生(A)

非常肯定和十分严重

是有，但并不太严重

有一点，但并不使我苦恼

根本没有

Q31:我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面(D)

我经常这样

现在已经不大这样了

现在肯定是不太多了

根本没有

Q32:我的心中充满烦恼(A)

大多数时候

常常如此

时时，但并不经常

偶然如此

Q33:我感到愉快(D)

根本没有

并不经常

有时

大多数

Q34:我能够安闲而轻松地坐着(A)

肯定

经常

并不经常

根本没有

Q35:我对自己的仪容(打扮自己)失去兴趣(D)

肯定

并不象我应该做到的那样关心

我可能不是非常关心

我仍象以往一样关心

Q36:我对自我有点坐立不安，好象感到非要活动不可(A)

确实非常多

是不少

并不很多

根本没有

Q37:我对一切都是乐观地向前看(D)

差不多是这样做的

并不完全是这样做的

很少这样做

几乎从来不这样做

Q38:我突然发现恐慌感(A)

确实很经常

时常

并非经常

根本没有

Q39:我好象感到情绪在渐渐低落(D)

几乎所有的时间

很经常

有时

根本没有

Q40:我感到有点害怕，好象某个内脏器官变坏了(A)

根本没有

有时

很经常

非常经常

Q41:我感到我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目(D)

常常

有时

并非经常

很少

Q42:您认为哪些因素最影响您对肺结节的担忧？（如结节大小、医生态度、网络信息等）（可选填写）

填空1

Q43:在应对肺结节的过程中，您遇到的最大心理或生活困难是什么？（可选填写）

填空1

Q44:在应对肺结节的过程中，您遇到的最大心理或生活困难是什么？（可选填写）

填空1

肺结节患者焦虑与心理负担相关性研究量表

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