高一3班新生信息采集表

为完善学生档案信息，请您根据实际情况如实填写以下内容，感谢您的配合与支持。

Q1:学生姓名

填空1

Q2:学生性别

男

女

Q3:学生民族

填空1

Q4:学生身份证号码

填空1

Q5:学生周岁

填空1

Q6:学生户籍地址

省份

城市

区/县

详细地址（请填写乡镇/街道、村/社区、门牌号等具体信息）

Q7:学生现居住地址（如为租房请备注）

填空1

Q8:学生户口性质

农业

非农业

Q9:学生政治面貌

群众

共青团员

中共党员

中共预备党员

其他

Q10:学生联系电话

填空1

Q11:父亲姓名

填空1

Q12:父亲身份证号码

填空1

Q13:父亲联系电话

填空1

Q14:父亲工作单位及职务

填空1

Q15:母亲姓名

填空1

Q16:母亲身份证号码

填空1

Q17:母亲联系电话

填空1

Q18:母亲工作单位及职务

填空1

Q19:初中毕业学校

填空1

Q20:中考分数

填空1

Q21:是否有残疾或重大疾病（如无请填写“无”）

填空1

Q22:是否为随迁子女

是

否

Q23:是否为留守儿童

是

否

Q24:被委托照护人姓名

填空1

Q25:被委托照护人身份证件号

填空1

Q26:被委托照护人性别

男

女

Q27:被委托照护人联系电话

填空1

Q28:被委托照护人与未成年人关系

填空1

Q29:被委托照护人是否有配偶

是

否

Q30:是否为单亲家庭父母

是

否

Q31:是否为脱贫户等（请具体说明类型）

是

否

Q32:贵州农信社保卡开户人姓名

填空1

Q33:贵州农信社保卡开户人身份证号码

填空1

Q34:贵州农信社保卡卡号

填空1

Q35:贵州农信社保卡开户人联系电话

填空1

Q36:是否购买保险

是

否

Q37:被保人姓名

填空1

Q38:投保人姓名

填空1

Q39:保险公司名称

填空1

高一3班新生信息采集表

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