蚌埠第八中学农村地区义务教育阶段学生流感疫苗接种摸底表

您好！为做好农村地区义务教育阶段学生流感疫苗接种组织工作，请家长如实、准确填写学生相关摸底信息。本表格仅用于疫苗接种统筹安排，信息将严格保密。

Q1:上学期年级班级

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Q2:学生姓名

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Q3:学生身份证号码

填空1

Q4:监护人姓名

填空1

Q5:监护人联系方式

填空1

Q6:2024-2025年接种流感疫苗次数

0次

1次

2次

Q7:2026年是否自愿接种本次流感疫苗

是

否

Q8:接种禁忌/未接种原因（如愿意接种请填写接种禁忌，不愿意接种请填写未接种原因）

填空1

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