学生流感疫苗免费接种意愿摸底调查问卷

各位家长您好!根据市卫健局通知,市里将统一采购流感疫苗,面向全市“一老一小”重点人群实施免费接种。本次问卷仅做接种意愿摸底统计,用于市级测算疫苗采购数量,不是正式接种报名,后续接种时间、地点等具体安排学校会另行通知。调查对象为本校二年级至九年级学生,请各位家长如实填写,感谢您的配合!

Q1:学生所在年级

二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
七年级
八年级
九年级

Q2:您的孩子是否愿意接种本次免费流感疫苗?

愿意接种
不愿意接种

Q3:学生姓名

填空1

Q4:班级(例如:101、201)

填空1

Q5:家长联系电话

填空1
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