眩晕发病特点告知问卷

您好！为帮助医生准确了解您的眩晕情况，请您根据自身实际症状勾选或填写以下内容，您的信息将仅用于诊疗参考，感谢您的配合！

Q1:您的眩晕发作特征（可多选）

急性发作

反复发作

间歇性

持续性

渐进性加重

Q2:您的眩晕每次持续时间

数秒钟

数秒～1分钟

数分钟

数分钟～数小时

数小时～数天

数天～数月

Q3:您的眩晕发作次数

初次

2～5次

5次以上

Q4:您的眩晕诱发因素（可多选）

感冒等上呼吸道感染时

睡眠不佳或不足时

压力大、劳累时

精神紧张、焦虑时

头痛发作时

某种头位或体位变化时

仰头至某一个方向时

在特定的场景时：商场、超市、地铁

看快速移动的物体时

噪声大时

Q5:您眩晕发作前/发作时/发作后出现的耳部相关症状（可多选）

耳聋

耳鸣

耳闷胀感

耳流脓

耳痛

面瘫

Q6:若您有上述未提及的其他耳部症状，请在此说明

填空1

Q7:您眩晕发作时伴随的神经系统相关症状（可多选）

走路不稳

头痛

意识障碍（包括昏迷、嗜睡）

肢体无力、麻木，感觉障碍

喝水呛咳，吞咽困难

Q8:您眩晕发作时伴随的自主神经紊乱相关症状（可多选）

出冷汗

呕吐明显

面色苍白

Q9:若您有上述未提及的其他自主神经紊乱相关症状，请在此说明

填空1

Q10:您眩晕发作时的其他伴随症状（可多选）

颈项疼痛、肩痛、手麻

畏光

畏声

腹痛

视觉先兆：闪光、暗点、视野缺损

Q11:若您有上述未提及的其他伴随症状，请在此说明

填空1

眩晕发病特点告知问卷

关于

1个月前

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷