东莞市商务区北部学校初一24班学生情况信息收集

各位家长，你好！祝贺您的孩子入读北部初一24班，我是班主任朱涵老师，为了解孩子们的一些基本情况，请你花几分钟，完成下列问卷，谢谢您的支持与配合！

Q1:学生姓名

填空1

Q2:学生性别

男

女

Q3:学生出生年月日

填空1

Q4:父亲姓名

填空1

Q5:父亲手机号

填空1

Q6:母亲姓名

填空1

Q7:母亲手机号

填空1

Q8:学生户籍地址（与户口本地址一致，详细地址）

填空1

Q9:学生现居住地详细地址

填空1

Q10:简要说明孩子兴趣特长：音乐（唱歌、乐器）、舞蹈、体育（篮球、羽毛球、乒乓球、田径等）、科技、书法（硬笔、毛笔）、朗诵、墙报等。

填空1

Q11:学生日常情况 (多选)

上下学路上靠近危险河塘水库

有骑电动车摩托车等危险行为

存在不良行为（请具体描述，如：抽烟喝酒打架）

无以上情况

Q12:学生有无既往病史、过敏史

有，请具体描述：如过敏体质：哮喘、避免剧烈长跑、先天性疾病等

无

Q13:学生假期有提前预习初中知识吗？

有

无

Q14:孩子近期心情如何？

心情愉快

一般

情绪低落（说明发生事件）

Q15:孩子对手机及电脑的管控情况？

使用手机及电脑2小时以内

使用手机及电脑2-4小时

使用手机及电脑4-6小时以上

使用手机及电脑6小时以上

Q16:你是否有参与家委会的经验，是否有意愿加入家委会，可否协助班级开展某些工作？

填空1

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