眩晕门诊快速筛查表

您好！本筛查表用于门诊快速初筛与分诊，预计1分钟即可完成核心信息采集。请您根据实际情况如实填写，以便医生快速了解您的病情，感谢配合！

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:年龄

填空1

Q4:既往病史（可多选）

高血压

糖尿病

高血脂

颈椎病

耳部疾病

脑卒中

偏头痛

焦虑/抑郁症

其他

Q5:若既往病史选择“其他”，请补充说明

填空1

Q6:当前用药（可多选）

抗焦虑药

降压药

安眠药

其他

Q7:若当前用药选择“其他”，请补充说明

填空1

Q8:眩晕性质

天旋地转（真性眩晕）

头昏沉不清醒

站立漂浮不稳

眼前发黑晕厥感

Q9:单次眩晕发作时长

数秒（≤1分钟）

数分钟

半小时-数小时

持续1天以上

Q10:眩晕诱发因素（可多选）

体位改变（起床/翻身/低头）

转头动作

劳累/情绪紧张

无明显诱因

Q11:眩晕发作频率

每日多次

每周数次

偶尔发作

持续不缓解

Q12:伴随症状（可多选）

恶心/呕吐

耳鸣/耳闷/听力下降

头痛/畏声畏光

心慌胸闷/出汗/濒死感

颈部僵硬疼痛

肢体麻木无力

行走偏斜

视物重影/模糊

言语不清

Q13:高危预警症状（中枢性眩晕紧急排查，出现任意一项请立即告知医护人员）

突发眩晕伴肢体偏瘫/面瘫

伴饮水呛咳、构音障碍

剧烈头痛+意识模糊

有房颤/卒中既往史

无以上高危症状

Q14:初步病因定向（由接诊医生判断填写）

耳源性（耳石症/梅尼埃病/前庭神经炎）

中枢性（脑血管/小脑病变）

颈源性眩晕

精神源性（焦虑/心因性头晕）

其他（贫血/低血压/药物副作用）

Q15:建议检查项目（由接诊医生判断填写）

前庭功能检测

纯音测听

头颅CT/MRI

颈椎影像学检查

血压/血糖/血常规

心电图

Q16:备注

填空1

Q17:接诊医生

填空1

Q18:接诊日期

日期

眩晕门诊快速筛查表

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