厦门市海沧区蓝月湾幼儿园2026-2027学年新生信息采集表

亲爱的家长朋友: 您好！为了更全面地了解幼儿情况，请您仔细阅读本表全部内容，并确保所填写的信息真实、完整。【说明】 1.特异体质指先天性心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、伤残及心理疾病等。 2.如有其他需要说明的情况, 请填写在“其他特殊情况说明”一栏，如有习惯性脱臼的病症，左手已发生过3次。 3.后续如需提交病历等相关材料，也请保证其真实有效。如幼儿健康状况发生变化，请您第一时间告知幼儿园。

:一、家庭基本情况

Q1:幼儿姓名

填空1

Q2:乳名

填空1

Q3:幼儿所在班级

小一班

小二班

小三班

中一班

中二班

中三班

中四班

大一班

大二班

Q4:性别

男

女

Q5:出生年月日

日期

:二、幼儿健康情况

Q6:是否食物过敏

否

是

Q7:是否药物过敏

否

是

Q8:既往病史

无

心脏病

癫痫

水痘

麻疹

腮腺炎

高热惊厥

其他

Q9:是否特异体质

是

否

Q10:具体疾病名称

填空1

Q11:目前健康状况

良好

异常

Q12:特异体质情况

首次发病日期

至今发病次数

确诊日期

Q13:特异体质症状描述

填空1

Q14:能否参加体育活动

能

否

Q15:日常活动注意事项

填空1

:三、幼儿生活习惯

Q16:是否独立进餐

是

否

Q17:是否独立整理物品、玩具等

是

否

Q18:是否自己穿脱衣服

是

否

Q19:大小便是否自理

是

否

Q20:大小便特殊表现

填空1

Q21:每晚睡觉时间是否规律

是

否

Q22:晚上入睡时间

时

分

Q23:是否有午睡习惯

是

否

Q24:午睡入睡时间

时

分

Q25:入睡习惯

独立入睡

大人哄睡

大人陪睡

Q26:生活方面需要经常提醒关注的是

吃饭

喝水

大小便

午睡

其他

Q27:其他特殊情况说明：

填空1

Q28:监护人签名

填空1

Q29:监护人与幼儿关系

填空1

厦门市海沧区蓝月湾幼儿园2026-2027学年新生信息采集表

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