初一（6）班新生入学基本信息调查问卷

Q1:学生姓名

Q2:性别

Q3:班级

Q4:身高（用于学生入校第一次课桌椅调试，请认真测量填写，单位：cm）

Q5:体重（单位：kg）

Q6:血型

Q7:父亲姓名

Q8:父亲手机号

Q9:父亲工作单位（若没有写“无”）

Q10:母亲姓名

Q11:母亲手机号

Q12:母亲工作单位（若没有写“无”）

Q13:家庭住址（精确到门牌号）

Q14:是否确诊或疑似先天性心脏病、心肌炎、心肌病、心律不齐、早搏、房颤等心脏疾病？

Q15:如患有上述心脏疾病，请具体说明（如疾病名称、确诊时间、目前状况等）

Q16:是否患有高血压、低血压、脑血管疾病等问题？

Q17:如患有上述心脑血管疾病，请具体说明

Q18:是否有其他心脑血管及心肺类疾病（高危运动禁忌病症）？

Q19:如有其他心脑血管及心肺类疾病，请具体说明

Q20:是否确诊哮喘（过敏性/运动性哮喘）、慢性支气管炎、肺气肿、气胸、胸膜炎等呼吸系统疾病？

Q21:如患有上述呼吸系统疾病，请具体说明

Q22:是否有其他呼吸系统疾病（影响耐力类体育运动）？

Q23:如有其他呼吸系统疾病，请具体说明

Q24:是否存在脊柱侧弯、腰椎间盘突出、腰肌劳损、颈椎病等骨骼脊柱问题？

Q25:如存在上述骨骼脊柱问题，请具体说明

Q26:是否有膝关节半月板损伤、韧带撕裂、滑膜炎、肩周炎、踝关节习惯性扭伤、骨折后遗症等运动损伤病史？

Q27:如有上述运动损伤病史，请具体说明

Q28:是否存在肢体畸形、肢体活动受限、长短腿等影响肢体运动的情况？

Q29:如存在上述影响肢体运动的情况，请具体说明

Q30:是否有其他骨骼、关节或运动损伤问题（影响跑跳、军训、体能训练）？

Q31:如有其他骨骼、关节或运动损伤问题，请具体说明

Q32:是否患有癫痫、偏头痛（重度）、神经系统疾病？

Q33:如患有上述神经系统疾病，请具体说明

Q34:是否确诊糖尿病、重度贫血、血友病、凝血功能障碍等疾病？

Q35:如患有上述代谢或血液类疾病，请具体说明

Q36:是否有重度肥胖、营养不良，经医生判定不适合高强度体育训练？

Q37:如有上述情况，请具体说明

Q38:是否有其他慢性病及代谢类疾病？

Q39:如有其他慢性病及代谢类疾病，请具体说明

Q40:是否存在运动诱发过敏、严重药物过敏、突发荨麻疹休克等情况？

Q41:如存在上述过敏或突发疾病情况，请具体说明（如过敏原、发作症状等）

Q42:是否有其他慢性疾病、术后恢复期、身体残疾，医生明确禁止剧烈体育运动、军训、长跑、高强度体能训练？

Q43:如有上述情况，请具体说明

Q44:是否有其他过敏及突发疾病情况？

Q45:如有其他过敏及突发疾病情况，请具体说明

Q46:近一年是否因身体原因免修体育、暂停运动、住院治疗？

Q47:如有上述情况，请具体说明（如原因、时间、恢复情况等）

Q48:是否有长期服药、定期复诊的身体问题？

Q49:如有长期服药或定期复诊情况，请具体说明（如疾病名称、服用药物、复诊周期等）

Q50:是否有其他既往特殊身体情况需要说明？

Q51:如有其他既往特殊身体情况，请具体说明

Q52:本人确认以上所填写内容真实、完整、有效，无隐瞒病史。若因本人隐瞒疾病、虚报身体情况，在日常学习生活、校园体育运动中发生意外，本人自愿承担全部责任。请学生家长（父亲/母亲）签字确认

Q53:填写日期

Q54:如存在上述异常健康情况，请上传医院诊断证明、病历报告等相关材料供学校备案

Q55:学生兴趣爱好（如运动、绘画、舞蹈、乐器、阅读、编程、合唱、演讲等，没有填写“无”）

Q56:学生特长及获奖情况（如：体育类，艺术类，科技类，学科类）

Q57:小学曾任职过哪些班级工作（小学期间担任过的班级/学校职务，例如：班长、课代表、组长、文艺委员、纪律委员等。没有填写“无”）

Q58:初中任职意愿（升入初中后，希望承担的班级职务，如班委、课代表、小组长等，没有填写“无”）

Q59:孩子性格特点、生活习惯、需要老师特别关注的情况