扫黑除恶线索举报

感谢您参与扫黑除恶线索举报工作。本问卷用于涉黑涉恶线索摸排登记，我们将严格依法保护您的合法权益与个人信息，请根据实际情况如实填写。如正在遭受人身侵害，请立即拨打110报警。

Q1:您选择的举报方式

实名举报

匿名举报

Q2:姓名（匿名举报可不填）

填空1

Q3:联系电话（匿名举报可不填，实名举报请务必留存以便反馈核实）

填空1

Q4:现住址/所属村小组

省份

城市

区/县

详细地址

Q5:被举报人/涉事组织名称

填空1

Q6:被举报对象身份信息（如村干部、村民、企业人员、社会闲散人员、团伙等）

填空1

Q7:被举报对象居住地、主要活动地点（请填写至乡/村）

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:涉及人员数量（人）

填空1

Q9:有无团伙

有

无

Q10:请勾选涉黑涉恶线索类别（可多选）

干扰破坏基层换届选举

侵占、强占集体土地、林地、集体资产

非法采矿、抢占资源

欺行霸市、强买强卖

暴力阻扰、抗拒执法

寻衅滋事、打架斗殴、敲诈勒索

高利放贷、暴力讨债

宗族势力横行乡里

网络黑恶、电信网络违法

其他恶势力、治安乱象

Q11:若选择“其他恶势力、治安乱象”，请补充说明

填空1

Q12:事件发生起始时间（可填写大致时间）

日期

Q13:事件发生截止时间（可填写大致时间）

日期

Q14:主要事发地点

省份

城市

区/县

详细地址

Q15:主要违法犯罪事实经过（请写清起因、行为、具体手段、造成后果、受害人员等详细情况）

填空1

Q16:有无相关佐证材料

有

无

Q17:佐证材料类型（可多选）

照片

录音录像

合同字据

证人

其他

Q18:证人姓名及联系方式（如有证人请填写）

填空1

Q19:证据存放/提交说明

填空1

Q20:上传相关佐证材料（如有录音、视频、照片、截图、文书等文件，请在此上传）

选择文件上传

Q21:您的诉求与希望处理意见

填空1

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