2026级高一14班学生信息收集表

请各位同学们抓紧时间完成以下收集表，信息将用于班级管理、宿舍编排与家校沟通，请务必与家长沟通确认后如实填写，如有误耽误宿舍编排等，后果自行承担！

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:学生身份证号

填空1

Q5:户籍住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:其他常用联系人

填空1

Q8:上学期间是否在外租房

是

否

Q9:是否属于特殊体质

是

否

备注（属于特殊体质哪一种）

Q10:父亲信息

父亲姓名

联系电话

工作单位

Q11:母亲信息

母亲姓名

联系电话

工作单位

Q12:学生联系电话

填空1

Q13:住宿需求（一定和家长沟通好，统计后编排宿舍并登记备案。如统计有误，后果由家庭自行承担）

全天住宿

半住宿（只中午住宿、晚不住宿）

不住宿

Q14:性格特质（多选）

外向开朗

沉稳内敛

慢热害羞

心思敏感

情绪起伏较大

其他

Q15:兴趣爱好（多选）

唱歌

跳舞

绘画

书法

朗诵

主持

体育运动

器乐

手工

其他

Q16:初中曾担任班干部职务

填空1

Q17:是否有意愿新学期竞选班干部（单选，不公开）

非常愿意主动竞选

可以尝试担任

暂时不想承担班委职务

Q18:愿意尝试班委意向岗位（多选）

班长

副班长

学习委员

卫生委员

文艺委员

体育委员

纪律委员

科代表

小组长

其他

生活委员

电教委员

宿舍长

值日班长

Q19:家庭结构状况

双亲共同生活

离异跟随母亲生活

离异跟随父亲生活

一方身故单亲家庭

留守儿童

其他

Q20:咨询家长是否有意向加入本班家委会，配合统筹家校活动、班级事务

愿意正式加入家委会

可临时帮忙活动、不长期任职

精力有限无法参加

Q21:希望老师侧重关注自己哪些方面（多选）

学业成绩

课堂专注力

同伴人际交往

情绪心理健康

行为习惯养成

其他

Q22:偏好沟通形式（多选）

小事也需及时沟通

仅重大问题沟通即可

多正面鼓励少当面批评

Q23:有无药物、食物过敏史（注：有特殊情况未告知，后果由家庭自行承担）（单选，不公开）

无

有

过敏药物或食物

Q24:重大疾病、慢性疾病、不适应剧烈运动状况（注：有特殊情况未告知，后果由家庭自行承担）（单选，不公开）

无

有

备注

2026级高一14班学生信息收集表

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