新生入学问卷调查

亲爱的同学：欢迎来到新班级！为让老师更快了解你、帮助你、因材施教，请如实填写问卷。所有信息严格保密，仅班主任查看，不公开、不评比、不泄露，请放心作答。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:联系方式

联系人、电话

Q4:毕业初中

填空1

Q5:对于中考成绩进入本校（本班）学习，你的感受是什么？

考得很好，很开心能进入本班

正常发挥，没什么特别开心或不开心

考砸了，我应该去更好的学校

考砸了，我应该去更好的班级

无所谓

Q6:周末通勤方式

家长接送

公交（请填写具体乘坐线路/方式）

其他

Q7:有无特殊体质、过敏、旧伤、慢性病，或不适合军训、剧烈运动的情况（无则填写“无”）

填空1

Q8:家庭相处氛围

和睦轻松

一般

偶尔矛盾

Q9:你和家长沟通状态

无话不谈

偶尔交流

只聊学习

很少沟通

Q10:在家人中谁与你的沟通最有效？（或者你最听谁的话）

爸爸

妈妈

爷爷奶奶/外公外婆

哥哥姐姐

其他亲属

自己拿主意

较少听从他人

Q11:请填写你的学习情况

你最擅长的学科是

你的学习方法

Q12:请填写你学习中的困难

你最吃力的学科是

主要困难是

Q13:你的课堂上课状态

上课专注，基本不分神

偶尔容易开小差，需要提醒

经常容易开小差

容易犯困、上课睡觉

其他

Q14:你的作业收交情况

能够按时主动上交，不需要催促

偶尔需要提醒才上交

经常需要老师催促才能上交

Q15:平时喜欢做什么

体育运动

唱歌跳舞

画画写字

看书阅读

手工制作

下棋打牌

看动漫影视剧

外出游玩

其他

Q16:你的特长、才艺、获奖经历（可以详细填写，没有则填“无”）

填空1

Q17:你的优点

填空1

Q18:你的缺点

填空1

Q19:用3个关键词形容自己

填空1

Q20:你目前最大的烦恼、压力或焦虑

填空1

Q21:初中是否担任过班干部/课代表

是

否

Q22:如果“是”，请选择曾担任过的职务（可多选）

班长

副班长

学习委员

纪律委员

卫生委员

体育委员

文艺委员

语文课代表

数学课代表

英语课代表

物理课代表

化学课代表

生物课代表

政治课代表

历史课代表

地理课代表

小组长

Q23:亲爱的同学，新班级需要你！你愿意在哪些岗位上发光发热呢？（高中不只是汲取知识的阶段，更是锻炼责任担当、沟通协作与组织能力的平台，也是施展个人特长、展现自我风采的宝贵机会。加油呀！）（可多选）

班长

副班长

学习委员

纪律委员

卫生委员

体育委员

文艺委员

语文课代表

数学课代表

英语课代表

物理课代表

化学课代表

生物课代表

政治课代表

历史课代表

地理课代表

无

Q24:你的高中三年目标与期待（学习目标，成长目标，目标大学）

填空1

Q25:你最想改掉的缺点、最想提升的能力

填空1

Q26:你想对班主任说的话

填空1

Q27:家庭特殊情况（可多选）

单亲家庭

重组家庭

留守家庭

无特殊情况

Q28:家庭日常主要管教孩子的人

父母共同

母亲为主

父亲为主

祖辈

其他亲属

Q29:还有哪些情况希望老师知晓（家庭特殊情况、孩子特殊性格、心理特点等）

填空1

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