随访患者自评问卷 - 问卷调查调研模板

Q1:随访患者编号

填空1

Q2:评估日期

日期

Q3:本次评估时点

基线T1(第1次化疗+免疫前，尚未用药)

二次化疗前T2

三次化疗前T3

四次化疗前/末次化疗前T4

结束化疗后1个月随访T5

Q4:姓名缩写(拼音首字母)

填空1

Q5:性别

男

女

Q6:年龄

填空1

Q7:文化程度

小学及以下

初中

高中/中专

大专

本科及以上

Q8:职业

知识分子

农民

工人/职工

私营业主

退休

其他

Q9:婚姻状况

未婚

已婚

丧偶

离婚

Q10:付费方式

公费

城镇医保

农村医保

商业保险

自费

Q11:居住地

城镇中心

城镇边缘

农村

Q12:吸烟情况

从不

已戒

在吸

Q13:若已戒或正在吸烟，请填写吸烟相关情况，如戒烟年数、吸烟年数、每日吸烟支数；无则填“无”

填空1

Q14:饮酒情况

无

偶尔

经常

Q15:若有饮酒，请填写饮酒年数；无则填“无”

填空1

Q16:家族直系亲属癌症史

无

有

Q17:若有家族直系亲属癌症史，请填写关系和癌种；无则填“无”

填空1

Q18:近3个月体重变化

无

减轻

增加

Q19:若近3个月体重有变化，请填写变化公斤数；无则填“无”

填空1

Q20:疼痛(过去24小时)（0分=无，10分=最严重）

选项1

Q21:疲劳/乏力(过去24小时)（0分=无，10分=最严重）

选项1

Q22:恶心(过去24小时)（0分=无，10分=最严重）

选项1

Q23:呕吐(过去24小时)（0分=无，10分=最严重）

选项1

Q24:睡眠不安(过去24小时)（0分=无，10分=最严重）

选项1

Q25:苦恼/心烦(过去24小时)（0分=无，10分=最严重）

选项1

Q26:气短/呼吸困难(过去24小时)（0分=无，10分=最严重）

选项1

Q27:健忘/记忆力下降(过去24小时)（0分=无，10分=最严重）

选项1

Q28:胃口差/食欲下降(过去24小时)（0分=无，10分=最严重）

选项1

Q29:嗜睡/白天打盹(过去24小时)（0分=无，10分=最严重）

选项1

Q30:口干(过去24小时)（0分=无，10分=最严重）

选项1

Q31:悲伤/情绪低落(过去24小时)（0分=无，10分=最严重）

选项1

Q32:麻木/刺痛感(手脚)(过去24小时)（0分=无，10分=最严重）

选项1

Q33:咳嗽(过去24小时)（0分=无，10分=最严重）

选项1

Q34:便秘(过去24小时)（0分=无，10分=最严重）

选项1

Q35:咽喉痛/口腔痛(过去24小时)（0分=无，10分=最严重）

选项1

Q36:脱发困扰程度（化疗后头发脱落的困扰程度）（0分=无，10分=最严重）

选项1

Q37:症状对一般日常活动的干扰程度（0分=无，10分=最严重）

选项1

Q38:症状对情绪状态的干扰程度（0分=无，10分=最严重）

选项1

Q39:症状对工作能力(含家务劳动)的干扰程度（0分=无，10分=最严重）

选项1

Q40:症状对行走活动的干扰程度（0分=无，10分=最严重）

选项1

Q41:症状对与他人关系的干扰程度（0分=无，10分=最严重）

选项1

Q42:症状对生活乐趣/享受生活的干扰程度（0分=无，10分=最严重）

选项1

Q43:过去7天，您身上有没有出现皮疹?

无

有

Q44:过去7天，您皮肤瘙痒最严重的时候有多严重?

无

轻度

中度

重度

非常严重

Q45:过去7天，您腹泻(拉稀/水样便)的频率如何?

从来没有

很少

有时

经常

几乎总是

Q46:过去7天，您腹痛最严重的时候有多严重?

无

轻度

中度

重度

非常严重

Q47:过去7天，腹痛对您日常活动的影响有多大?

一点也不

有一点

有些

相当多

非常多

Q48:过去7天，您关节疼痛最严重的时候有多严重?

无

轻度

中度

重度

非常严重

Q49:过去7天，关节疼痛对您日常活动的影响有多大?

一点也不

有一点

有些

相当多

非常多

Q50:过去7天，您有没有比平时更怕冷(即使别人觉得不冷)?

无

轻度

中度

重度

非常严重

Q51:我感到紧张(或心里不舒服)

几乎所有时候(3分)

大多数时候(2分)

有时候(1分)

根本没有(0分)

Q52:我对以前感兴趣的事情还是有兴趣

肯定一样(0分)

不像以前那样多(1分)

只有一点点(2分)

基本上没有了(3分)

Q53:我感到有些害怕，好像预感到要发生什么不好的事

非常肯定且很严重(3分)

有，但不太严重(2分)

有一点，但不怎么烦恼(1分)

根本没有(0分)

Q54:我能够开心大笑，并看到事物好的一面

经常这样(0分)

现在已不大这样(1分)

现在肯定不太多(2分)

根本没有(3分)

Q55:我心里充满烦恼

大多数时候(3分)

常常如此(2分)

有时但不经常(1分)

偶尔有一次(0分)

Q56:我感到愉快

根本没有(3分)

并不经常(2分)

有时候(1分)

大多数时候(0分)

Q57:我能够安心地坐着，感觉很放松

肯定可以(0分)

经常可以(1分)

并不经常(2分)

根本没有(3分)

Q58:我对自己的外表(打扮自己)失去了兴趣

肯定是(3分)

不像以前那么在意(2分)

可能不是很在意(1分)

还像以前一样在意(0分)

Q59:我有些坐立不安，好像非要动一动不可

确实经常这样(3分)

是有一些(2分)

不太多(1分)

根本没有(0分)

Q60:我对未来抱有乐观的期待

差不多是这样(0分)

不完全是这样(1分)

很少这种感觉(2分)

几乎从来没有(3分)

Q61:我突然有恐慌的感觉

确实很经常(3分)

时常(2分)

并不经常(1分)

根本没有(0分)

Q62:我感到情绪越来越低落

几乎所有时间(3分)

很经常(2分)

有时候(1分)

根本没有(0分)

Q63:我感到有些害怕，好像身体某个地方出了毛病

根本没有(0分)

有时候(1分)

很经常(2分)

非常经常(3分)

Q64:我能欣赏一本好书，或喜欢看电视/听收音机

经常(0分)

有时候(1分)

并不经常(2分)

很少(3分)

Q65:患者签名

填空1