长岭县第二中学HPV疫苗校园接种                 预约登记表

各位家长:       为方便适龄女生HPV疫苗接种工作,长岭县卫健委、长岭县教育局计划8月29日-30日在长岭县第二中学设立临时集中接种点,多家社区接种单位进驻开展现场接种。本次线上预约登记,用于统计接种人数、调配疫苗、错峰分流组织。        重要提示:信息仅限本次疫苗接种工作使用,严格保密;由学生法定监护人填写,一名学生填写一份,禁止重复提交;预约登记不等同于确定接种,接种当日务必携带学生户口本/身份证;接种前仔细阅读接种科普知识,存在过敏史、慢性病、近期发热等情况提前咨询接种医师;现场实行分时段错峰安排,登记完成后请按预约时段带孩子到校接种,如有变化,学校会通知家长;不便线上填报的家长可联系班主任办理纸质登记。        隐私声明:依据《个人信息保护法》《疫苗管理法》,收集信息仅用于预防接种相关工作,数据统一管理,严禁对外泄露。

Q1:学生姓名

填空1

Q2:班级(示例:7年1班)

填空1

Q3:出生日期

日期

Q4:监护人姓名

填空1

Q5:监护人联系电话(需手机号格式)

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Q6:意向接种日期(仅供调度参考,最终时段统一通知)

8月29日
8月30日

Q7:意向接种时段

上午8:30-10:00
上午10:00-11:30
下午13:30-15:00
下午15:00-16:30
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