新生入学基本情况调查问卷

亲爱的同学及家长:                欢迎您加入洛阳市瀍河实验学校这个大家庭!为了全面了解新生基本情况,便于学校更好地开展教育教学,保障每一位学生的健康成长,特进行本次问卷调查。感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!        本问卷中的所有信息将严格保密,仅限学校相关部门在需要的情况下使用,并遵守《个人信息保护法》的相关规定。请您根据实际情况,如实、客观地填写问卷。感谢您的信任与支持。

Q1:学生姓名

填空1

Q2:性别

填空1

Q3:民族

填空1

Q4:出生日期

填空1

Q5:身份证号

填空1

Q6:家庭详细地址(详细到小区和门牌号,用于后续必要的家访)

填空1

Q7:身高和体重

身高cm
体重kg

Q8:您的家庭结构是

双亲家庭
单亲家庭
与祖父母同住
留守儿童(父母常年外出务工,不在孩子身边)
其他

Q9:家庭中是否有其他特殊情况

无特殊情况
属于建档立卡贫困家庭
家庭主要成员有重大疾病或残疾
近两年家庭经历重大变故(如亲人离世、自然灾害等)

Q10:父亲信息

父亲姓名
身份证号
联系方式
工作单位

Q11:母亲信息

母亲姓名
身份证号
联系方式
工作单位

Q12:您的孩子是否属于特殊体质

Q13:您的孩子能否正常参加体育课及剧烈的体育运动(如运动会、军训、跑操等)

不能 请说明原因

Q14:是否有需要学校特别关注的健康注意事项?(如饮食禁忌、长期服药等)

是 请简要说明
新生入学基本情况调查问卷
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