初一新生入学信息收集问卷

各位家长，您好！欢迎孩子进入初一新班级。为了尽快了解孩子的基本情况，做好学生安全管理、家校协同教育，请如实填写以下信息。所有采集信息仅为本班班主任内部存档，严格保密，绝不对外泄露。带*为必填项，部分题目自愿填写。感谢您的配合！

Q1:您孩子的班级学号

填空1

Q2:孩子姓名

填空1

Q3:性别

男

女

Q4:孩子出生年月日

日期

Q5:特异体质/重大疾病、过敏史

无

有

Q6:体育运动、军训是否受限（如实填写）

全部适合

部分运动受限

不适宜剧烈运动

Q7:家庭监护情况

双亲共同监护

离异，随父亲生活

离异，随母亲生活

隔代监护（请填写监护人姓名）

其他监护情况（请补充说明）

Q8:是否申请贫困补助（选填，仅意向登记）

是

否

Q9:是否愿意加入家委会

愿意

不愿意

Q10:父母及紧急备用联系人姓名、联系电话

父亲姓名

父亲联系电话

母亲姓名

母亲联系电话

紧急备用联系人（非父母）姓名

紧急备用联系人（非父母）联系电话

Q11:家庭现居住详细地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q12:学科情况：优势学科（可多选）

语文

数学

英语

体育

其他

Q13:学科情况：薄弱学科（可多选）

语文

数学

英语

体育

其他

Q14:您希望和老师的沟通方式（可多选）

家访

到校面谈

电话或qq语音通话

QQ文字

Q15:您期望每学期家校沟通大致频率

一学期2-3次

有情况再联系

每月一次

Q16:小学成绩情况与升学目标

成绩优秀，有明确意向高中

成绩中等，有明确意向高中

成绩中等，暂无明确升学目标

基础薄弱，希望稳步提升，暂无明确目标

对孩子没有任何要求，健康快乐就行

Q17:孩子的特长有哪些（可多选）

无特长

音乐乐器

美术绘画

体育

演讲主持

科技/编程

其他

Q18:孩子在家使用电子产品频率：（前面三个选项的家长，必须完成19和20问题）

几乎每天

每周3-4天

每周1-2天

几乎不使用

Q19:孩子在家每天使用电子产品时间：

30分钟以内

0.5-1小时

1-2小时

2小时以上

Q20:孩子使用电子产品的用途：（可多选）

学习查资料

刷短视频

玩网络游戏

聊天交友

其他

Q21:您平时主要通过哪种方式了解孩子在校情况

班主任通知/家长会

班级微信群/QQ群

孩子主动告知

主动联系老师询问

其他方式

Q22:您希望班级多组织哪些家校活动（可多选）

家长会/学情沟通会

亲子实践活动

家长进课堂/职业分享

运动会/文艺活动

家庭教育讲座

其他

Q23:孩子是否曾接受过心理咨询或就诊？（选填，信息仅用于老师更好地关注和支持孩子）

是

否

Q24:请用一段详细的文字向我描述您孩子的具体情况（性格、爱好、优缺点、学习习惯、情绪特点等，无字数限制。）

填空1

Q25:您想跟我交流的话：

填空1

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