2026年秋季学期白沙洲实验幼儿园开学前14天重点旅居史排查表

您好！为做好2026年秋季学期开学疫情防控与校园健康安全保障工作，请您如实填写幼儿开学前14天的旅居相关信息，所有信息仅用于校园健康排查，我们将严格保密，感谢您的配合！

Q1:幼儿姓名

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Q2:所在班级

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Q3:家长/监护人姓名

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Q4:家长联系电话

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Q5:开学前14天内，幼儿是否有境外旅居史

是

否

Q6:开学前14天内，幼儿是否有国内中高风险地区旅居史

是

否

Q7:若有上述旅居史，请具体说明到访地区及往返时间

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Q8:开学前14天内，幼儿是否接触过来自中高风险地区的发热或呼吸道症状人员

是

否

Q9:开学前14天内，幼儿是否有发热、干咳、乏力等疑似新冠相关症状

是

否

Q10:若有相关不适症状，请说明具体症状、就诊情况及核酸/抗原检测结果

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Q11:开学前14天内，幼儿及共同居住人员是否按要求完成相关健康监测

是

否

Q12:其他需要向幼儿园说明的健康或旅居相关情况

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2026年秋季学期白沙洲实验幼儿园开学前14天重点旅居史排查表

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