2026年秋季学期白沙洲实验幼儿园教职工开学前14天重点旅居史排查表

您好！为切实做好2026年秋季学期开学前校园疫情防控与健康管理工作，保障全体师幼的健康安全，请各位教职工如实填写开学前14天的旅居史及健康相关信息，所有信息仅用于校园健康排查，我们将严格保密，请您配合完成填写，感谢您的支持！

Q1:您的姓名

填空1

Q2:您的岗位类别

专任教师

保育员

行政后勤人员

安保人员

食堂工作人员

其他岗位

Q3:您的联系电话

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Q4:开学前14天内，您是否有离开本市（常住地）的旅居经历

否，14天内未离开本市

是，曾离开本市

Q5:若您有离市旅居经历，请详细填写离市期间到访的省、市、区（县）及具体街道/乡镇（无离市经历请填“无”）

填空1

Q6:开学前14天内，您是否有前往疫情中高风险地区、重点管控区域的旅居史

否

是

Q7:开学前14天内，您是否接触过来自中高风险地区或重点管控区域的发热/呼吸道症状人员

否

是

Q8:开学前14天内，您是否被判定为确诊病例/无症状感染者的密切接触者、次密切接触者或涉疫场所暴露人员

否

是

Q9:开学前14天内，您本人是否有出现发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等疑似不适症状

否，无任何不适症状

是，曾出现上述症状

Q10:若您曾出现上述不适症状，是否已就医排查并排除新冠等传染性疾病风险

无相关不适症状

是，已就医排查并排除风险

否，尚未就医排查

Q11:其他需要向幼儿园说明的旅居史或健康相关情况（无特殊情况请填“无”）

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Q12:请您签名确认以上所填信息全部真实、准确、完整，如有隐瞒将承担相应责任

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2026年秋季学期白沙洲实验幼儿园教职工开学前14天重点旅居史排查表

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