七年级一班学生家庭基本情况调研（家访专用）

尊敬的家长您好！为更好地开展家校沟通，安排近期家访工作，我们需要了解您家庭的基本情况。本次信息仅用于老师家访联络使用，将严格保密，请您放心填写。

Q1:学生姓名

填空1

Q2:学生性别

男

女

Q3:您家庭的现居住详细地址（请填写至门牌号，方便老师上门家访）

填空1

Q4:主要监护人姓名

填空1

Q5:主要监护人联系电话

填空1

Q6:您与学生的关系

父亲

母亲

祖父母/外祖父母

其他亲属

Q7:您家庭目前的共同居住成员结构

核心家庭（父母+孩子）

三代同堂（祖辈+父母+孩子）

单亲家庭

其他

Q8:您方便老师上门家访的时间段

填空1

Q9:您家附近是否有方便识别的标志性建筑/地点，方便老师寻找？

有，我会在后续备注说明

没有，小区/楼栋标识清晰易找

Q10:家访时您希望老师重点沟通的内容方向

学生在校学习表现

学生在家学习习惯

学生人际交往情况

青春期心理状态沟通

家校配合建议

其他内容可备注

Q11:关于家访地址、到访时间或其他需要提前告知老师的注意事项，请在此说明

填空1

七年级一班学生家庭基本情况调研（家访专用）

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