学生及监护人信息采集表

您好！为完善学生学籍与家校联系档案，保障学生在校期间的安全与权益，请您根据实际情况如实填写以下信息。我们将严格保护您的个人隐私，所有数据仅用于学校管理工作，感谢您的配合！

Q1:学生姓名

填空1

Q2:学生身份证件类型

居民身份证

港澳台居民居住证

港澳居民来往内地通行证

台湾居民来往大陆通行证

护照

其他

Q3:学生身份证件号码

填空1

Q4:学生所在班级

填空1

Q5:学生性别

男

女

Q6:学生出生日期

日期

Q7:学生是否属于港澳台侨外身份

否

香港同胞

澳门同胞

台湾同胞

华侨

外籍

Q8:学生户口所在地

省份

城市

区/县

详细地址

Q9:学生现住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q10:学生出生地

填空1

Q11:学生国籍

填空1

Q12:学生民族

填空1

Q13:学生籍贯

填空1

Q14:学生是否为残疾幼儿

否

是

Q15:学生入园年月

日期

Q16:学生就读方式

走读

住校

半寄宿

Q17:学生健康状况

健康

良好

一般

有慢性疾病/特殊健康情况（请在备注说明）

Q18:学生是否为独生子女

是

否

Q19:学生是否为孤儿

否

是

Q20:学生是否来自低保家庭

否

是

Q21:学生是否为留守儿童

否

是

Q22:第一监护人姓名

填空1

Q23:第一监护人与学生的关系

父亲

母亲

祖父

祖母

外祖父

外祖母

其他亲属

其他

Q24:第一监护人性别

男

女

Q25:第一监护人身份证件类型

居民身份证

港澳台居民居住证

港澳居民来往内地通行证

台湾居民来往大陆通行证

护照

其他

Q26:第一监护人身份证件号码

填空1

Q27:第一监护人出生年月

日期

Q28:第一监护人民族

填空1

Q29:第一监护人国籍

填空1

Q30:第一监护人是否为法定监护人

是

否

Q31:第一监护人联系地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q32:第一监护人学历

小学及以下

初中

高中/中专

大专

本科

硕士及以上

Q33:第一监护人工作单位

填空1

Q34:第一监护人联系电话

填空1

Q35:第一监护人手机号码

填空1

Q36:第一监护人电子信箱

填空1

Q37:第一监护人关系说明（若关系为其他请补充说明）

填空1

Q38:第一监护人户口所在地

省份

城市

区/县

详细地址

Q39:第二监护人姓名

填空1

Q40:第二监护人与学生的关系

父亲

母亲

祖父

祖母

外祖父

外祖母

其他亲属

其他

无第二监护人

Q41:第二监护人性别

男

女

Q42:第二监护人身份证件类型

居民身份证

港澳台居民居住证

港澳居民来往内地通行证

台湾居民来往大陆通行证

护照

其他

无第二监护人

Q43:第二监护人身份证件号码

填空1

Q44:第二监护人出生年月

日期

Q45:第二监护人民族

填空1

Q46:第二监护人国籍

填空1

Q47:第二监护人是否为法定监护人

是

否

无第二监护人

Q48:第二监护人联系地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q49:第二监护人学历

小学及以下

初中

高中/中专

大专

本科

硕士及以上

无第二监护人

Q50:第二监护人工作单位

填空1

Q51:第二监护人联系电话

填空1

Q52:第二监护人手机号码

填空1

Q53:第二监护人电子信箱

填空1

Q54:第二监护人关系说明（若关系为其他请补充说明）

填空1

Q55:第二监护人户口所在地

省份

城市

区/县

详细地址

Q56:备注（如有特殊情况、健康说明或其他需要补充的信息请在此填写）

填空1

Q57:学生是否为进城务工人员子女

否

是

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