教职工流行病学健康监测问卷（基孔肯雅热/登革热防控）

您好！近期气温升高，蚊虫活动频繁，基孔肯雅热等蚊媒传染病进入高发期。为有效做好校园传染病防控，保障师生身体健康，特开展本次问卷调查，请您根据实际情况如实填写，感谢您的配合与支持！

Q1:您的姓名

填空1

Q2:暑假期间是否去过以下地区

广东省内基孔肯雅热或登革热疫情高发区域

东南亚、南美洲、非洲等蚊媒传染病流行地区

未离开深圳

其他地区（请说明）

Q3:过去十二天是否曾被蚊虫叮咬并出现不适

是（请描述症状）

否

Q4:过去十二天是否出现以下症状

发热、头痛

肌肉或关节剧痛（尤其是手指、脚腕、脚踝等小关节）

皮疹（皮肤红疹或出血点）

眼痛/眼红

恶心、呕吐

其他不适症状（请说明）

无相关症状

Q5:是否接触过基孔肯雅热/登革热确诊或疑似病例

是（说明具体情况）

否

Q6:是否采取以下防蚊措施

使用蚊帐

使用驱蚊剂（含避蚊胺、驱蚊酯等有效成分）

穿着浅色长袖衣裤

避免在清晨傍晚外出

定期清理家中积水（花盆、储水桶等）

其他

Q7:请您签名

填空1

教职工流行病学健康监测问卷（基孔肯雅热/登革热防控）

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