东莞一中东城学校初一新生信息收集

Q1:学生姓名

Q2:性别

Q3:班级：请选择

Q4:民族

Q5:出生日期（如：2013 年 5 月 8 日）

Q6:学生身高（单位：厘米，如：155）

Q7:籍贯

Q8:户口所在地

Q9:户口性质

Q10:家庭地址（详细到门牌号）

Q11:学生上下学交通方式？

Q12:毕业小学

Q13:学生身份证号码

Q14:学生全国学籍号码（一般为 G + 身份证号）

Q15:请上传孩子小学六年级获得的奖状或荣誉证书照片（可多张，如有请尽量上传，请家长代为上传）

Q16:父亲姓名

Q17:父亲联络电话

Q18:母亲姓名

Q19:母亲联络电话

Q20:其他监护人姓名（无则填 “无”）

Q21:其他监护人联络电话（无则填 “无”）

Q22:学生是否有以下需要老师特别关注的健康情况？（最少选择 1 项）

Q23: 请具体说明健康情况（病名、注意事项、需避免的运动等；无则填 “无”）：

Q24:是否正在长期服药？

Q25:* 如有服药，请写明药名、剂量及服药时间（无则填 “无”）：

Q26:家庭结构

Q27:您与孩子的关系如何？

Q28:平时主要由谁负责孩子的学习与生活？

Q29:家长平时多久与孩子深入交流一次？

Q30:学生是否有兄弟姐妹？

Q31:兄弟姐妹就读学校及年级（如：东莞市 XX 中学初三；无则填 “无”）

Q32:您觉得孩子属于哪种性格？（可多选，最少选择 1 项）

Q33:孩子做事的态度更接近哪一种？

Q34:孩子的生活自理能力如何？（如叠被子、整理物品、按时作息）

Q35:孩子平时几点起床？作息规律吗？

Q36:孩子有哪些兴趣爱好或特长？（可多选，最少选择 1 项，先询问孩子本人意见）

Q37:当同学遇到困难时，孩子愿意主动帮忙吗？（请先询问孩子本人意见后填写）

Q38:孩子小学阶段担任过哪些班级职务？（可多选，最少选择 1 项，先询问孩子本人意见）

Q39:您觉得孩子比较擅长哪些方面？（可多选，最少选择 1 项）

Q40:* 开学后，孩子愿意为班级承担以下哪些事务？（可多选，最少选择 1 项，先询问孩子本人意见）

Q41:关于上面的选择，您有什么想对老师说的？（比如孩子为什么选这些、孩子的优势，选填）（请先询问孩子本人意见后填写）

Q42:如果老师安排给孩子的班级事务和孩子希望的不太一样，您觉得孩子会怎么做？（请先询问孩子本人意见后填写）

Q43:孩子在家是否愿意帮忙做家务、关心家人？

Q44:您对孩子在校承担班级事务（如课代表、小组长、宿舍长等）的态度？

Q45:您认为孩子适合为班级做哪些事情？有什么特长或特点可以告诉老师？（选填）

Q46:其他需要老师了解的情况（选填）