开学季返校信息收集表

亲爱的同学，欢迎返校！为保障开学工作顺利进行，请认真填写以下信息，感谢配合。

Q1:您的姓名

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Q2:所在班级

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Q3:学号

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Q4:联系电话

填空1

Q5:您的返校日期

日期

Q6:预计抵达学校的时间

时

分

Q7:返校交通方式

高铁/火车

飞机

长途汽车

私家车

公共交通

其他

Q8:当前健康状况

健康良好，无不适症状

有轻微感冒/咳嗽等症状

处于发热状态

其他身体不适情况

Q9:近7天内是否有中高风险地区旅居史

否

是

Q10:紧急联系人姓名

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Q11:紧急联系人与本人关系

填空1

Q12:紧急联系人联系电话

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