深圳市福田区嘉鑫幼儿园教职工登革热、基孔肯雅热健康排查问卷

为切实做好校园蚊媒传染病防控工作，全面排查登革热、基孔肯雅热感染风险，保障全体教职工身体健康与校园安全稳定，请全体教职工如实、认真填写本次排查问卷。所有信息严格保密，仅用于校园防疫统计排查，请务必保证信息真实有效，感谢配合！

Q1:姓名

填空1

Q2:所在部门/岗位

填空1

Q3:近14天是否前往、途经或停留过登革热、基孔肯雅热疫情高发地区、蚊虫密集积水区域、涉疫重点管控区域？

无

有（需详细填写具体省市、省市停留时间）

Q4:近14天是否有境外出行、旅居史？

无

有

Q5:近14天是否有频繁蚊虫叮咬史？

无

有

Q6:日常居住、生活环境是否存在花盆积水、废旧容器积水、楼道积水、阳台积水等伊蚊滋生环境？

无

有

Q7:近7天是否出现以下任一症状？（登革热、基孔肯雅热典型症状：突发发热、持续性关节剧痛、肌肉酸痛、头痛、乏力、皮疹、淋巴结肿大）

无任何不适症状

不明原因发热（体温≥37.3℃）

全身/手脚关节剧烈酸痛

肌肉酸痛、全身乏力

皮肤红疹、皮疹、瘙痒

持续性头痛、眼眶痛

淋巴结肿大

Q8:若出现上述不适症状，是否前往医院就诊排查？

无不适

已就诊（填写就诊医院、检查结果）

未就诊，居家观察

Q9:既往是否确诊过登革热？

否

是（填写确诊年份）

Q10:既往是否确诊过基孔肯雅热？

否

是（填写确诊年份）

Q11:日常是否落实防蚊灭蚊措施？

长期落实（清理积水、使用蚊帐、驱蚊液、定期灭蚊）

偶尔落实

从未落实

Q12:是否已彻底清理居家及周边各类小型积水（花盆、桶罐、水槽、杂物积水等蚊虫滋生地）？

已全部清理完毕

部分清理

未清理

Q13:请您签名

填空1

深圳市福田区嘉鑫幼儿园教职工登革热、基孔肯雅热健康排查问卷

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