小一班幼儿信息收集表

尊敬的家长您好！为更好地了解幼儿基本情况、保障在园安全与教育服务质量，请您如实填写以下信息。我们将严格保密所有资料，仅用于幼儿园学籍管理与日常保教工作，感谢您的配合与支持！

Q1:学生姓名

填空1

Q2:学生身份证件类型

居民身份证

港澳居民来往内地通行证

台湾居民来往大陆通行证

护照

其他

Q3:学生身份证件号码

填空1

Q4:所在班级（小1班）

填空1

Q5:学生性别

男

女

Q6:学生出生日期

日期

Q7:学生是否属于港澳台侨外身份

否

香港同胞

澳门同胞

台湾同胞

华侨

外籍

Q8:学生户口所在地

省份

城市

区/县

详细地址

Q9:学生现住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q10:学生出生地（精确到省市区）

填空1

Q11:学生国籍

填空1

Q12:学生民族

填空1

Q13:学生籍贯

填空1

Q14:是否为残疾幼儿

无

肢体障碍

听力障碍

视力障碍

言语障碍

智力障碍

神经发育障碍

情绪行为障碍

其他残疾

Q15:入园年月

日期

Q16:幼儿就读方式

走读

Q17:幼儿健康状况

健康或良好

一般或较弱

有慢性病

有生理缺陷

残疾

Q18:是否为独生子女

是

否

Q19:是否为孤儿

是

否

Q20:是否来自低保家庭

是

否

Q21:是否为留守儿童

否

单亲外出务工

双亲外出务工

Q22:第一监护人姓名

填空1

Q23:第一监护人与学生的关系

父亲

母亲

祖父

祖母

外祖父

外祖母

其他

Q24:第一监护人性别

男

女

Q25:第一监护人身份证件类型

居民身份证

港澳居民来往内地通行证

台湾居民来往大陆通行证

护照

其他

Q26:第一监护人身份证件号码

填空1

Q27:第一监护人出生年月

日期

Q28:第一监护人民族

填空1

Q29:第一监护人国籍

填空1

Q30:第一监护人是否为法定监护人

是

否

Q31:第一监护人联系地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q32:第一监护人学历

小学及以下

初中

高中/中专

大专

本科

硕士及以上

Q33:第一监护人工作单位

填空1

Q34:第一监护人职业

填空1

Q35:第一监护人联系电话

填空1

Q36:第一监护人手机号码

填空1

Q37:第一监护人电子信箱

填空1

Q38:第一监护人关系说明（如非父母监护请简要说明）

填空1

Q39:第一监护人户口所在地

省份

城市

区/县

详细地址

Q40:第二监护人姓名

填空1

Q41:第二监护人与学生的关系

父亲

母亲

祖父

祖母

外祖父

外祖母

其他

Q42:第二监护人性别

男

女

Q43:第二监护人身份证件类型

居民身份证

港澳居民来往内地通行证

台湾居民来往大陆通行证

护照

其他

Q44:第二监护人身份证件号码

填空1

Q45:第二监护人出生年月

日期

Q46:第二监护人民族

填空1

Q47:第二监护人国籍

填空1

Q48:第二监护人是否为法定监护人

是

否

Q49:第二监护人联系地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q50:第二监护人学历

小学及以下

初中

高中/中专

大专

本科

硕士及以上

Q51:第二监护人工作单位

填空1

Q52:第二监护人职业

填空1

Q53:第二监护人联系电话

填空1

Q54:第二监护人手机号码

填空1

Q55:第二监护人电子信箱

填空1

Q56:第二监护人关系说明（如非父母监护请简要说明）

填空1

Q57:第二监护人户口所在地

省份

城市

区/县

详细地址

Q58:幼儿是否为进城务工人员子女

是

否

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