龙岩市直机关幼儿园莲东分园新生家访记录表

尊敬的家长您好！为了更全面地了解孩子的成长情况，帮助孩子更快适应幼儿园生活，我们开展本次新生家访调研。请您根据实际情况填写，所有信息仅用于保教工作参考，我们将严格保密，感谢您的配合！

Q1:幼儿姓名

填空1

Q2:幼儿小名

填空1

Q3:幼儿性别

男

女

Q4:幼儿年龄

填空1

Q5:【生活自理能力-吃饭】请选择孩子符合的情况

能自己用勺子自主进食

比较挑食，不爱吃的食物居多

吃饭时不会离开座位

Q6:【生活自理能力-睡觉】请选择孩子符合的情况

睡觉时不会大哭

睡觉时不用大人抱

睡午觉不会尿床

Q7:【生活自理能力-喝水】请选择孩子符合的情况

愿意饮用白开水

能用口杯喝水

Q8:【生活自理能力-如厕】请选择孩子符合的情况

能自己脱裤子

能自己提裤子

知道上完厕所后擦屁股

Q9:【生活自理能力-穿衣】请选择孩子符合的情况

能在帮助下自己套上衣服或裤子

能在帮助下自己套袜子

能自己穿粘扣的鞋子

Q10:【生活自理能力-洗手】请选择孩子符合的情况

在提醒下，能在饭前便后洗手

知道大致的洗手流程

Q11:【语言表达能力】请选择孩子符合的情况

能听懂日常对话

别人对自己说话时能注意听并作出回应

愿意在熟悉的人面前说话

能完整地说出一句简单的话

Q12:【动作发展能力】请选择孩子符合的情况

能独立上下楼梯

敢自己玩滑滑梯

能用笔涂涂画画

会用剪刀

不经常摔跤

没有把东西塞进耳朵、鼻子、嘴巴等习惯

Q13:【社会交往能力】请选择孩子符合的情况

愿意和小朋友一起游戏

愿意与熟悉的长辈一起活动

不经常咬人、打人

不经常争抢玩具

自己能做的事情愿意自己做

对家长的要求，基本上能配合执行

Q14:【认知能力】请选择孩子符合的情况

知道自己的名字

知道爸爸妈妈的名字和电话

知道自己住哪里

Q15:孩子有无过敏的东西、疾病史，如有请详细说明

填空1

Q16:孩子的主要养育人（依恋关系对象）

爸爸

妈妈

祖辈

保姆

其他

Q17:家庭主要沟通者（家庭核心）

爸爸

妈妈

祖辈

保姆

其他

Q18:孩子是否有上学/托育经历，如有请简要说明

填空1

Q19:请简要描述孩子的家庭常规（日常作息、秩序感相关情况）

填空1

Q20:孩子入园后的日常接送人

爸爸

妈妈

祖辈

其他

Q21:请分享您的家庭教育理念

填空1

Q22:您对幼儿园保教工作的期望与需求，以及其他需要告知老师的情况

填空1

龙岩市直机关幼儿园莲东分园新生家访记录表

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