东莞市第十一中学秋季开学学生旅居史摸排

Q1:姓名

Q2:性别

Q3:班级

Q4:实际居住住址(请详细填写至XX小区XX楼栋

Q5:联系电话

Q6:近14天是否到访登革热/基孔肯雅热风险流行区域(备注:风险地区含广州市;佛山市:禅城区、南海区、顺德区;汕头市:澄海区、金平区、龙湖区;清远市:清新区、清城区;潮州市:湘桥区;肇庆市:端州区;东莞市:大岭山镇、凤岗镇;广西壮族自治区:梧州市;非洲国家:塞舌尔;东南亚国家:越南、斯里兰卡、东帝汶、印度、柬埔寨、泰国、孟加拉国等;美洲国家:巴西、哥伦比亚、圭亚那、墨西哥、玻利维亚、古巴、阿根廷等。

Q7:若第6项选填“是”，则请填写到访地点

Q8:近14天本人是否出现发热、皮疹、关节痛、肌肉酸痛等蚊媒传染病相关症状

Q9:若第8项选填“是”，则请填写:是否就医，并简要备注情况。