外来人员进入车间健康问卷调查

您好！为保障车间生产卫生安全，所有进入车间的外来人员均需完成本健康问卷调查，请您如实填写相关信息，感谢您的配合！

Q1:您的姓名

填空1

Q2:来访日期

日期

Q3:来访者单位名称

填空1

Q4:接待部门

填空1

Q5:接待人员

填空1

Q6:需要进入区域/车间

填空1

Q7:您是否患有传染病？

是

否

Q8:您的手部是否有未愈合的创伤？

是

否

Q9:您是否患有皮肤病？

是

否

Q10:您是否患有其他有碍产品卫生的疾病？

是

否

Q11:最近三个月您是否曾出国或去过已知的传染病爆发区？

是

否

Q12:我声明上述陈述均真实并尽我所知完成此调查，如有虚假，愿意承担相应法律责任。

愿意

我愿意

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