“读懂孩子”一年级新生家访前置问卷

Q1:学生姓名：

Q2:常用小名：

Q3:性别：

Q4:出生年月：

Q5:妈妈工作单位：

Q6:妈妈学历：

Q7:爸爸工作单位：

Q8:爸爸学历：

Q9:家庭实际居住地址（精确到门牌号，便于家访）

Q10:孩子平时最喜欢的活动、游戏或兴趣是什么？

Q11:孩子是否有任何食物、药物过敏史？或有需要特殊关注的身体状况（如哮喘、热性惊厥史、视听力弱视、心脏不适等）？

Q12:若孩子存在过敏或需特殊关注的身体状况，请详细说明过敏源及日常突发应对措施：

Q13:核心自理能力清单（请勾选孩子目前能够完全独立完成的项，可多选）

Q14:场景题：当孩子遇到小挫折（比如搭积木失败、想买玩具被拒绝、游戏输了）时，通常的反应是？

Q15:作为家长，您发现哪种“安抚小妙招”对您的孩子最有效？（例如：转移注意力、抱一抱让他哭一会、让他独处冷静5分钟等）：

Q16:目前与孩子共同居住的家庭成员有哪些？（如果非独生子女，请简述，如：有一个3岁的弟弟 / 有一个上初中的姐姐……）

Q17:进入小学后，每日陪伴孩子时间最长、主要负责督促习惯的家长是：

Q18:每日放学的接送人是：

Q19:孩子在家里是否有固定的、不受电视等干扰的阅读/学习角落？

Q20:家长有什么爱好、优势，能为班级做哪些贡献或提供什么资源？便于协助班级为孩子们服务。（如：摄像摄影、视频剪辑、排版绘画、环境布置、编辑文稿、公众号推文、网络、电子办公、策划活动、图文设计文印、球类体育类指导、文艺表演指导、时间自由……）

Q21:班级是一个微型社会，非常需要家长们的智慧和热心参与。您是否愿意成为家委会的一员，在以下哪个模块擅长？（可多选）