幼儿入园信息采集表

您好！为做好幼儿入园信息登记与学籍管理工作，请您如实填写以下信息。我们将严格保护您和孩子的个人隐私，所有信息仅用于教育管理用途，感谢您的配合与支持！

Q1:学生姓名

填空1

Q2:身份证件类型

居民身份证

港澳居民来往内地通行证

台湾居民来往大陆通行证

护照

其他

Q3:身份证件号码

填空1

Q4:所在班级

填空1

Q5:性别

男

女

Q6:出生日期

日期

Q7:港澳台侨外身份

否

香港同胞

澳门同胞

台湾同胞

华侨

外籍

Q8:户口所在地

省份

城市

区/县

详细地址

Q9:现住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q10:出生地

填空1

Q11:国籍

填空1

Q12:民族

填空1

Q13:籍贯

填空1

Q14:是否残疾幼儿

否

是

Q15:入园年月

日期

Q16:就读方式

走读

寄宿

半日制

其他

Q17:健康状况

健康

良好

一般

有特殊健康情况（请在备注说明）

Q18:是否独生子女

是

否

Q19:是否孤儿

否

是

Q20:是否来自低保家庭

否

是

Q21:是否留守儿童

否

是（父母双方外出务工）

是（父母一方外出务工）

Q22:第一监护人姓名

填空1

Q23:第一监护人与学生关系

父亲

母亲

祖父

祖母

外祖父

外祖母

其他

Q24:第一监护人性别

男

女

Q25:第一监护人身份证件类型

居民身份证

港澳居民来往内地通行证

台湾居民来往大陆通行证

护照

其他

Q26:第一监护人身份证件号码

填空1

Q27:第一监护人出生年月

日期

Q28:第一监护人民族

填空1

Q29:第一监护人国籍

填空1

Q30:第一监护人是否为法定监护人

是

否

Q31:第一监护人联系地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q32:第一监护人学历

小学及以下

初中

高中/中专

大专

本科

硕士及以上

Q33:第一监护人工作单位

填空1

Q34:第一监护人联系电话

填空1

Q35:第一监护人手机号码

填空1

Q36:第一监护人电子信箱

填空1

Q37:第一监护人关系说明（若为非父母监护请简要说明）

填空1

Q38:第一监护人户口所在地

省份

城市

区/县

详细地址

Q39:第二监护人姓名

填空1

Q40:第二监护人与学生关系

父亲

母亲

祖父

祖母

外祖父

外祖母

其他

无第二监护人

Q41:第二监护人性别

男

女

Q42:第二监护人身份证件类型

居民身份证

港澳居民来往内地通行证

台湾居民来往大陆通行证

护照

其他

Q43:第二监护人身份证件号码

填空1

Q44:第二监护人出生年月

日期

Q45:第二监护人民族

填空1

Q46:第二监护人国籍

填空1

Q47:第二监护人是否为法定监护人

是

否

Q48:第二监护人联系地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q49:第二监护人学历

小学及以下

初中

高中/中专

大专

本科

硕士及以上

Q50:第二监护人工作单位

填空1

Q51:第二监护人联系电话

填空1

Q52:第二监护人手机号码

填空1

Q53:第二监护人电子信箱

填空1

Q54:第二监护人关系说明（若为非父母监护请简要说明）

填空1

Q55:第二监护人户口所在地

省份

城市

区/县

详细地址

Q56:备注（如有特殊情况请在此说明）

填空1

Q57:是否进城务工人员子女

否

是

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