睡眠测试问卷

本问卷用于评估您近1个月的睡眠质量及相关基本健康信息，所有资料仅供研究使用，我们将对您的个人信息严格保密。请根据实际情况如实填写，感谢您的配合！

Q1:您的姓名

填空1

Q2:您的性别

男

女

Q3:您的年龄（单位：周岁）

填空1

Q4:您的身高（单位：CM）

填空1

Q5:您的体重（单位：KG）

填空1

Q6:您的文化程度？

小学

初中

高中

大学

研究生

Q7:您目前的职业？（若已退休则填写“退休”）

填空1

Q8:有无精神疾病家族史？

有

无

Q9:近期有无服用精神类、睡眠相关药物？

有

无

Q10:若您近期服用精神类、睡眠相关药物，请填写具体药物名称

填空1

Q11:您是否患有明确诊断的疾病或异常？

有

无

Q12:请选择您所患有的明确诊断的疾病或异常（可多选）

高血压

高血脂

糖尿病

冠心病

外周血管病

心理疾病

神经或精神疾病

失眠

其他

Q13:您的饮食习惯？（可多选）

喝茶

喝咖啡

喝奶茶

20点后进食

睡前过多饮水

无特殊饮食习惯

Q14:若您有20点后进食的习惯，请填写大概几分饱；并补充您平均饮食的肉菜比（如 3:7）

填空1

Q15:您的运动情况是？

几乎每天运动

每周3~4次

每周1~2次

每月1~2次

几乎不运动

Q16:请填写您经常做的运动项目

填空1

Q17:您有以下哪些生活习惯？（可多选）

熬夜

吸烟

喝酒

睡前使用数码屏幕

黑白颠倒/上夜班

无以上不良习惯

Q18:您的生活环境是否有以下影响睡眠的情况？（可多选）

噪音

与宠物同睡

与婴儿同睡

温度不适

遮光不佳

无以上情况

Q19:您在睡眠过程中是否经常有身体不适？

是

否

Q20:若您睡眠过程中经常有身体不适，请描述具体情况

填空1

Q21:【PSQI】近1个月，晚上上床睡觉通常是几点钟？（24小时计时制）

填空1

Q22:【PSQI】近1个月，从上床到入睡通常需要多少分钟？

≤15分

16～30分

31～60分

≥60分

Q23:【PSQI】近1个月，通常早上几点起床？（24小时计时制）

填空1

Q24:【PSQI】近1个月，每夜通常实际睡眠多少小时？（不等于卧床时间）

>7小时

6～7小时（不含6小时）

5～6小时（含5和6小时）

＜5小时

Q25:【PSQI】近1个月，您因入睡困难（30分钟内不能入睡）影响睡眠而烦恼的频率是？

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

Q26:【PSQI】近1个月，您因夜间易醒或早醒影响睡眠而烦恼的频率是？

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

Q27:【PSQI】近1个月，您因夜间去厕所影响睡眠而烦恼的频率是？

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

Q28:【PSQI】近1个月，您因呼吸不畅影响睡眠而烦恼的频率是？

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

Q29:【PSQI】近1个月，您因咳嗽或鼾声高影响睡眠而烦恼的频率是？

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

Q30:【PSQI】近1个月，您因感觉冷影响睡眠而烦恼的频率是？

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

Q31:【PSQI】近1个月，您因感觉热影响睡眠而烦恼的频率是？

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

Q32:【PSQI】近1个月，您因做恶梦影响睡眠而烦恼的频率是？

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

Q33:【PSQI】近1个月，您因疼痛不适影响睡眠而烦恼的频率是？

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

Q34:【PSQI】若您有其他影响睡眠的事情，请具体说明

填空1

Q35:【PSQI】近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量如何？

很好

较好

较差

很差

Q36:【PSQI】近1个月，您使用药物催眠的情况是？

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

Q37:【PSQI】近1个月，您常感到困倦吗？

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

Q38:【PSQI】近1个月，您做事情的精力不足吗？

没有

偶尔有

有时有

经常有

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