东莞市第十一中学教职工秋季返校旅居史摸排

Q1:姓名

Q2:性别

Q3:实际居住住址（请详细填写至XX小区XX楼栋XX单元XX室，请勿填写户籍地址）

Q4:手机号码

Q5:近14天是否到访登革热/基孔肯雅热风险流行区域(备注:风险地区含广州市;登革热潮州市:潮安区;广西壮族自治区:梧州市;东南亚国家:越南、斯里兰卡、东帝汶、印度、東埔寨、泰国、孟加拉国等;美洲国家:巴西、哥伦比亚、圭亚那、墨西哥、玻利维亚等。基孔肯雅热东莞市:凤岗镇、大岭山镇和虎门镇;广州市:荔湾区、白云区、番禺区;佛山市:南海区、三水区;云浮市:罗定市:江门市:新会区、台山市;深圳市:宝安区;肇庆市:端州区;韶关市:浈江区;揭阳市:普宁市;非洲国家:塞舌尔;美洲国家:巴西、玻利维亚、古巴、阿根廷等。

Q6:若第5项选填“是”，则请填写到访地点

Q7:近14天本人是否出现发热、皮疹、关节痛、肌肉酸痛等蚊媒传染病相关症状

Q8:若第7项选填“是”，则请填写:是否就医，并简要备注情况。