合肥市桂花园学校教育集团桂园校区学生欺凌防控排查问卷（教师版）

各位老师：为落实学生欺凌防控全覆盖要求，请您结合日常教学、课间巡查、学生沟通的实际情况，如实填写本问卷。所有排查信息严格保密，仅用于班级/学校学生欺凌防控工作，感谢您的认真落实！

Q1:任教班级：____年级____班

填空1

Q2:教师姓名

填空1

Q3:本次排查周期内，您在班级/校园内是否发现学生之间存在校园欺凌行为？

完全没有发现

发现过疑似情况

确认存在欺凌行为

Q4:是否有学生向您主动报备过被欺凌、或欺凌他人的情况？

没有学生报备

有学生报备，已记录

有学生报备，未核实

Q5:若发现/接报相关情况，请填写涉事学生班级/姓名

填空1

Q6:事件类型

肢体欺凌

语言欺凌

社交欺凌

网络欺凌

其他

Q7:事件经过、发生时间/地点

填空1

Q8:针对该情况，您已采取的初步处理措施

未处理，需学校德育处介入

已对涉事学生进行口头教育

已和涉事学生家长沟通

已完成班级内调解，持续关注

其他

Q9:您认为所任课班级内还有哪些需要重点关注的学生或情况？

填空1

合肥市桂花园学校教育集团桂园校区学生欺凌防控排查问卷（教师版）

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